Esse texto foi escrito por Phillipe Pereira Travassos, CRM SP 188775, Médico intensivista, diarista do grupo PacienteGraveUTI
INTRODUÇÃO
O vasoespasmo cerebral é definido como a constrição dos vasos sanguíneos intracranianos, mais comumente decorrente de hemorragia subaracnoide aneurismática (HSAa).
Embora a HSA compreenda apenas 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais, sua taxa de mortalidade chega a 40%. O vasoespasmo é observado na angiografia em quase 70% dos pacientes com HSA e causa sintomas neurológicos em cerca de 20% a 40% deles.
Vasoespasmo grave e isquemia cerebral tardia (ICT) continuam sendo os desfechos mais desafiadores da HSA, além de serem os maiores contribuintes para a morbidade e mortalidade.
Além da HSAa, outras entidades que podem causar vasoespasmo cerebral são:
- TCE
- Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversíve
- Ressecção de Tumor Cerebral
O período crítico com maior risco de vasoespasmo é do 4° ao 12° dia.
FISIOPATOLOGIA
Vários mecanismos foram implicados no início e progressão do vasoespasmo.
O óxido nítrico (NO), que é um vasodilatador potente, foi estudado com grande interesse na patogênese do vasoespasmo cerebral. A produção diminuída e a resposta atenuada ao NO no endotélio têm sido propostas como mecanismos prováveis no desenvolvimento de vasoespasmo. Outros estudos têm se concentrado no papel da hemoglobina (Hb) e seus produtos de degradação como irritantes para o endotélio vascular, levando à vasoconstrição.
A degradação da Hb leva ao aumento da produção de Endotelina-1, que é um vasoconstritor potente e causa contração da musculatura lisa vascular. Níveis elevados de Endotelina-1 no plasma e no líquor foram então associados ao vasoespasmo cerebral. Subprodutos da degradação da Hb, como a Bilirrubina, podem causar dano oxidativo, levando à vasoconstrição cerebral. Esses radicais oxidativos causam constrição do músculo liso e dano endotelial que levam à vasoconstrição.
A destruição da barreira hematoencefálica e o vazamento de neurotransmissores excitatórios, como o Glutamato, levam à ativação de receptores metabotrópicos de Glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA), causando apoptose e morte celular. Mais ainda, níveis elevados de glutamato na Microdiálise Cerebral estão associados à isquemia, e um aumento semelhante também é visto em pacientes com hemorragia subaracnoide aneurismática e se correlaciona com piores desfechos
Neuroinflamação
Causada por extravazamento de hemoderivados, tem sido diretamente implicada na patogênese do vasoespasmo.
Há dano mediado por leucócitos através de leucotrienos e citocinas no endotélio vascular, levando ao aumento da produção de fatores de vasoconstrição, como Endotelina-1, e aumento do consumo de NO.
O sangue no espaço subaracnóide também aumenta a produção do fator nuclear κ-cadeia leve (NF-κB), que é pró-inflamatório e aumenta a síntese de citocinas, moléculas de adesão e fatores do complemento. As citocinas têm um papel na manutenção de um estado de vasoconstrição e, em última análise, levam a uma duração mais longa do vasoespasmo e desfechos desfavoráveis.
Os níveis de interleucina-6 (IL-6) e moléculas de adesão endotelial (E-selectina, molécula de adesão intercelular 1 (ICAM) e os níveis de proteína de adesão de células vasculares (VCAM-1) no plasma e no líquor mostraram estar associadas a um desfecho desfavorável em pacientes com HSA.
Despolarização por Disseminação Cortical (DAG)
É um processo elétrico que leva à despolarização dos neurônios e das células gliais na hemorragia subaracnoide.
A despolarização ocorre principalmente por causa de moléculas irritantes, como Glutamato, Endotelinas e distúrbios eletrolíticos.
Essa onda de despolarização leva a alterações iônicas e aumenta o edema e lesões neuronais. Produz um estado de hipermetabolismo no contexto de diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, exacerba o dano neuronal.
A onda de despolarização aumenta os níveis de Glutamato e Lactato enquanto diminui os níveis de glicose. Isso pode piorar a hipóxia cerebral e causar morte neuronal.
Trombose da Microcirculação
Devido ao aumento da expressão de marcadores pró-inflamatórios que leva a um estado pró-coagulante.
Esses marcadores são responsáveis pela agregação de leucócitos e plaquetas e levam à estase do fluxo sanguíneo no sistema arteriolar pela formação de microtrombos.
Microtrombos de plaquetas foram observados em estudos de autópsia e no exame de Doppler Transcraniano.
Não há um consenso claro sobre o mecanismo do aumento da agregação plaquetária, mas recentemente Bell et al.,propuseram uma nova hipótese para explicar este fenômeno. Eles sugeriram a destruição do Glicocálice. O Glicocálice protege o endotélio e evita a agregação plaquetária. A lesão do glicocálice endotelial então leva a uma cascata de eventos que aumenta a formação de microtrombos.
PREVENÇÃO DO VASOESPASMO
Otimização Hemodinâmica
Depois que o aneurisma é clipado/embolizado, o próximo passo mais importante no tratamento do paciente é prevenir o vasoespasmo.
O primeiro passo no manejo do vasoespasmo é otimizar as variáveis hemodinâmicas, como pressão arterial e Hb. A terapia “3H” anteriormente popular, que incluía hipertensão, hipervolemia e hemodiluição, caiu em desuso ao longo dos anos.
Não há papel da terapia profilática de 3H na prevenção do vasoespasmo cerebral. No entanto, o foco mudou para a manutenção da euvolemia e a auto-regulação da pressão arterial para manter a perfusão cerebral adequada.
A pressão de perfusão cerebral (PPC) de 80-120 mmHg é útil para melhorar a autorregulação cerebral enquanto diminui as complicações associadas à hipervolemia. Portanto, a primeira etapa para diminuir o risco de vasoespasmo em um paciente com HSA após o tratamento do aneurisma é manter a euvolemia e evitar hipotensão.
Hipertensão Induzida
Dos 3H’s antes recomendados (Hipertensão, Hemodiluição e Hipervolemia), hoje, recomenda-se apenas a Hipertensão Induzida. Lembrando que PPC = PAM – PIC.
Não há um consenso claro sobre os parâmetros da pressão arterial, mas uma pressão arterial sistólica (PAS) máxima de 220 e uma pressão arterial média (PAM) máxima de 140 têm sido amplamente utilizadas após a cirurgia de aneurisma. Alguns estudos também objetivaram um aumento na PAM de 20-30 a partir da linha de base para o tratamento terapêutico do vasoespasmo.
Se necessário, pode-se iniciar Aminas Vasoativas para induzir a hipertensão. A Noradrenalina é o agente vasopressor de escolha.
Manejo da Anemia
Anemia é uma manifestação comum em pacientes com HSA.
Cerca de 40% a 50% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea desenvolvem anemia durante a internação na UTI. A diminuição média na concentração de Hb é de cerca de 3 g/dL e a anemia se desenvolve após 3,5 dias.
Está associada ao aumento da morbidade devido a infarto, incapacidade e, eventualmente, morte em pacientes com HSA.
É sabido que os pacientes com resultado insatisfatório apresentam níveis de Hb consistentemente baixos entre os 6° e 11° dias, o que coincide com a prevalência mais alta de ICT.
Uma pesquisa internacional feita em 2009 mostrou que a maioria dos intensivistas (67% de 626) em todo o mundo têm como alvo um nível de Hb >10g/dL na HSA, no entanto, o nível ideal é discutível.
Antagonista do Canal de Cálcio – Nimodipina (IA)
O vasospasmo está associado à constrição da musculatura lisa vascular.
Embora a Nimodipina seja um bloqueador dos canais de cálcio, produzindo assim o relaxamento da musculatura lisa endotelial, ela atua por meio de vários outros mecanismos que podem ajudar a diminuir a incidência de ICT. Estudos também mostram um efeito de antiagregação plaquetária e dilatação da circulação colateral leptomeníngea.
Deve ser administrada 60mg 4/4h VIA ORAL. Se o paciente apresentar hipotensão arterial, a dose pode ser dividida em 30mg 2/2h.
Doppler Transcraniano
A velocidade do fluxo sanguíneo em um conduto é inversamente relacionada ao diâmetro deste conduto. À medida que o diâmetro de um vaso sanguíneo diminui, a velocidade do fluxo sanguíneo irá aumentar. Embora o diâmetro em si não seja diretamente visualizado com o Doppler Transcraniano (DTC), uma avaliação indireta do diâmetro do vaso é obtida utilizando o efeito Doppler, o que pode indicar a presença de vasoespasmo.
O DTC tornou-se a ferramenta de rastreio mais comum para monitorar vasoespasmo devido à sua portabilidade, natureza não invasiva e facilidade de se repetir o exame. É usado para a monitorização e auxílio na confirmação do diagnóstico de vasoespasmo clínico. Este tem se mostrado específico, mas não sensível para artéria cerebral média quando comparado à angiografia, que é o Padrão-Ouro. A sensibilidade e especificidade do DTC para o diagnóstico de vasoespasmo sintomático e subsequente infarto cerebral à TC de crânio gira em torno de 70 a 80%.
Possui limitações por ser operador-dependente, por apresentar janela acústica, e por ser incapaz de estudar os vasos distais.
A velocidade tem sido o critério para o diagnóstico do vasoespasmo através do DTC. O uso das velocidades do fluxo de vasos (conhecido como índice de Lindegaard) ajuda a diferenciar entre hiperemia e vasoespasmo.
Para o diagnóstico de vasoespasmo da artéria basilar, observamos valores mais baixos do que aqueles para a cerebral média (120cm/s), sendo considerado vasoespasmo da basilar velocidade inferior a 85 cm/s; e valores acima de 115 cm/s associados a maior risco de isquemia de tronco cerebral, detectados pelo SPECT.
Alguns fatores podem interferir na avaliação do DTC como o hematócrito, tensão do dióxido de carbono arterial, nível de consciência do paciente e o grau de experiência do examinador.
O vasoespasmo pode ser episódico e a mensuração intermitente pode perder o episódio do vasoespasmo. Muitos defendem a realização do DTC rotineiramente, com horários que variam desde diariamente até duas vezes por dia, geralmente começando no primeiro dia após HSA, terminando com a resolução de vasoespasmo.
O DTC também é recomendado para seguir o curso temporal da vasoespasmo angiográfico durante seu pico.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Antagonistas da Endotelina 1
A Endotelina-1 é um vasoconstritor potente e está implicada na patogênese do vasoespasmo cerebral.
Estudos experimentais mostraram melhora do vasoespasmo cerebral com bloqueio dos receptores de endotelina (A e B).
O Clazosentan é uma dessas drogas que foi estudada em vários ensaios para reverter o vasoespasmo cerebral em pacientes com HSA.
O estudo (CONSCIOUS-1) mostrou melhora no vasoespasmo e ICT sem qualquer efeito na mortalidade do paciente. O estudo foi insuficiente
No estudo CONSCIOUS-2, os pacientes foram designados para Clazosentana 5mg/h (768 pacientes) e placebo (389 pacientes) por mais de 14 dias. Este ensaio não mostrou nenhuma melhora na mortalidade ou resultado funcional.
No CONSCIOUS-3, um total de 571 pacientes foram tratados (grupo placebo = 189 pacientes x Clazosentan 5 m /h = 194 pacientes x Clazosentan 15 mg/h = 188 pacientes). O estudo não mostrou nenhum benefício no resultado funcional com Clazosentan.
Magnésio
O Magnésio é um cátion divalente que atua inibindo os canais de cálcio voltagem-dependentes para inibir a contração do músculo liso e também inibe a liberação de Glutamato, o que pode ter um papel neuroprotetor.
O MASH, um estudo randomizado, demonstrou redução não significativa de ICT [34%, taxa de risco (HR) = 0,66, intervalo de confiança (CI) = 0,38-1,14] e desfechos clínicos ruins em 3 meses [23%, risco relativo (RR) = 0,77, IC = 0,54-1,09] entre 283 pacientes que receberam uma infusão intravenosa de magnésio contínua por 14 dias.
Em seguida, foi publicado o IMASH, que não mostrou melhora nos desfechos em pacientes que receberam magnésio.
O ensaio MASH2 também mostrou resultados semelhantes. Todos esses estudos compararam Sulfato de Magnésio x Placebo.
Os dados atuais disponíveis não suportam o uso rotineiro da terapia intravenosa com magnésio para o tratamento do vasoespasmo cerebral, devendo ser uma terapia de resgate, porém, é rrecomendado evitar hipomagnesemia nesses pacientes.
Estatinas
As Estatinas demonstraram ter efeitos antiinflamatórios que também podem ajudar na redução do vasoespasmo cerebral.
Tseng et al., conduziram um ensaio clínico com a Pravastatina em pacientes com HSA e observaram uma redução de 32% no vasoespasmo diagnosticado com DTC em comparação com um placebo.
Lynch et al., mostraram benefícios semelhantes quando usaram Sinvastatina (26,3% x 60% de incidência de vasoespasmo).
Ensaios realizados posteriormente não foram capazes de replicar esses achados e nenhum efeito sobre a incidência de vasoespasmo ou o desfecho em longo prazo foi observado.
Uma metanálise publicada em 2010 envolvendo 309 pacientes mostrou que, embora as estatinas reduzissem a incidência de ICT [OR 0,38 (0,23–0,65)], não houve efeito no desfecho ou na mortalidade.
O estudo (STASH), um estudo multicêntrico randomizado de fase 3, foi publicado em 2014, não detectou nenhum benefício no uso de Sinvastatina para resultados de longo ou curto prazo em pacientes com HSA.
Não é recomendado o uso rotineiro de Estatinas para manejo do vasoespasmo.
Eritropoietina
A eritropoietina (EPO) foi estudada recentemente por seu papel na prevenção de vasoespasmo cerebral.
Embora os estudos iniciais tenham sido animadores, ainda há muito a provar quando se trata de usá-lo rotineiramente em pacientes com HSA.
O mecanismo de ação não é claramente compreendido e várias hipóteses foram propostas, como limitação da inflamação, inibição da apoptose, limitação do dano oxidativo e regulação da neurogênese, porém, são estudos pequenos e com níveis de evidência muito baixos.
Não deve ser usada de rotina.
Inibição da produção de Radicais Livres
O dano causado por causa do dano oxidativo dos subprodutos da Hb aumentou o interesse no papel dos eliminadores de radicais livres na HAS.
O Tirilazad é uma droga que inibe a peroxidação lipídica e elimina os radicais livres. Um grande ensaio multicêntrico internacional que envolveu 819 pacientes do sexo feminino mostrou uma diminuição da incidência de vasoespasmo sintomático (33,7% x 24,8%) sem afetar a mortalidade. O ensaio envolveu especificamente pacientes do sexo feminino, visto que o efeito do Tirilazad foi considerado mais benéfico em mulheres em ensaios anteriores.
Uma extensão do mesmo ensaio foi conduzida na América do Norte, que não encontrou diferenças significativas no vasoespasmo sintomático ou no desfecho clínico entre os pacientes que receberam Tirilazad e aqueles que receberam um placebo.
Uma metanálise subsequente que incluiu 3.821 pacientes não mostrou melhora nos desfechos em pacientes que receberam Tirilazad.
Implantes de Liberação Prolongada de Nicardipina
A implantação intracisternal de implantes de Nicardipina mostrou resultados promissores.
Em vários estudos, constatou-se que a incidência de vasoespasmo e déficits neurológicos retardados diminuiu significativamente em pacientes que receberam implantação intracisternal.
Barth et al., relataram um declínio significativo na incidência de vasoespasmo angiográfico (73% no grupo controle a 7% no grupo de tratamento) com melhora do exame clínico.
Krischek et al ., Observaram efeitos positivos semelhantes e concluíram que os implantes foram mais eficazes para as partes proximais dos vasos sanguíneos quando comparados com as artérias distais.
O uso de implante de liberação prolongada de Nicardipina também foi estudado em pacientes submetidos a enrolamento endovascular. Os autores não notaram resultados adversos relacionados a esta terapia.
Essa terapia oferece uma nova abordagem para tratar o vasoespasmo cerebral, mas ainda carece de dados para validar sua eficácia.
Sildenafil
É um inibidor da PDE que está diretamente envolvido no metabolismo GMPc, que é um potente vasodilatador
Ele inibe a PDE-5, aumentando assim a concentração de GMPc e causando vasodilatação.
Os estudos em animais mostraram o efeito vasodilatador do Sildenafil nos vasos cerebrais, no entanto, sem significância estatística.
Trombolíticos
A eliminação de hemoderivados dos ventrículos sempre foi estudada com grande interesse, pois se correlaciona diretamente com a incidência de vasoespasmo.
O papel do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) e da Uroquinase foi analisado e mostrou resultados encorajadores.
Em um estudo com 51 pacientes, houve uma redução de risco relativo de 56% no vasoespasmo grave em pacientes que receberam um único bolus de tPA intracisternal.
Em outro estudo, a administração intracisternal de Uroquinase após a embolização do aneurisma, mostrou um declínio significativo no vasoespasmo (8,8% x 30,2%) e melhora no resultado funcional.
Uma meta-análise de 2004 mostrou uma redução significativa nos déficits neurológicos, bem como um resultado ruim e mortalidade em pacientes que receberam terapia trombolítica. A terapia foi considerada segura sem qualquer aumento no procedimento ou complicações relacionadas ao medicamento.
Embora encorajadora, essa terapia ainda não foi testada em um ensaio clínico randomizado e, portanto, os resultados ainda precisam ser validados.
Tratamento Endovascular do Vasoespasmo
A terapia endovascular para tratar o vasoespasmo é indicada na refratariedade do tratamento farmacológico
Várias opções estão disponíveis para tratar o vasoespasmo por via endovascular, que varia desde a infusão de drogas intra-arterial até a angioplastia de balão dos vasos sanguíneos.
Vários estudos foram realizados para determinar a abordagem ideal e seu momento.
Um dos estudos analisou pacientes com HSA que foram submetidos a angioplastia profilática em 96 horas do início dos sintomas. Os pacientes foram submetidos a angioplastia de segmentos M1 bilaterais da Artéria Cerebral Médica (ACM), segmentos P1 bilaterais da artéria cerebral posterior (ACP) e segmentos A1 da artéria cerebral anterior (ACA). A análise mostrou redução não significativa na ICT em pacientes submetidos à angioplastia profilática e redução significativa naqueles pacientes que requerem angioplastia por balão terapêutica como medida de resgate para vasoespasmo. Quatro pacientes tiveram perfuração de vasos em decorrência de angioplastia e três deles morreram.
Rosenwasser et al., mostraram que os pacientes submetidos à angioplastia com balão com ou sem terapia intra-arterial dentro de 2 horas do início dos sintomas tiveram uma melhora neurológica significativamente melhor quando comparados com pacientes submetidos ao tratamento após 2 horas.
Bejjani et al ., analisaram pacientes que se submeteram ao tratamento dentro de 24 horas do início dos sintomas, em comparação com pacientes que atrasaram o tratamento. Os pacientes no braço de tratamento mais precoce tiveram melhores desfechos. Embora não haja um consenso claro sobre a hora ideal de tratamento, faz sentido tratar os sintomas o mais rápido possível e não atrasar o tratamento, a menos que seja inevitável.
TERAPIA VASODILATADORA INTRA-ARTERIAL
Nicardipina
O uso da Nicardipina como agente antiespasmolítico foi extrapolado da literatura sobre cirurgia cardiotorácica.
Yang et al. mostraram em um estudo in vitro que o grupo diidropiridina de bloqueadores dos canais de cálcio eram agentes vasodilatadores mais potentes. Eles não apenas trataram o espasmo existente, mas também foram eficazes na prevenção do vasoespasmo devido ao influxo de íons de potássio.
Outro estudo feito por Radermecker et al.,confirmou a eficácia da nicardipina também.
Badjatia et al . relataram melhora clínica em pacientes tratados com Nicardipina intra-arterial. Eles relataram melhora em 42% dos pacientes submetidos à terapia intra-arterial. A PIC estava temporariamente elevada em cinco pacientes e persistentemente elevada em um paciente.
Outro estudo feito em 11 pacientes por Tejada et al. mostrou resultados semelhantes.
Seu uso para terapia intra-arterial ainda é limitado quando comparado com Nimodipino e Verapamil.
Verapamil
Demonstrou melhorar o fluxo sanguíneo cerebral como uma função linear da pressão arterial por
Joshi et al . Eles postularam que o verapamil pode ajudar os pacientes com fluxo sanguíneo cerebral diminuído, como no caso de vasoespasmo cerebral.
Estudos em animais mostraram que o efeito do verapamil é dose-dependente e se estabiliza após 15-30 min.
Fenget al., estudaram o efeito do verapamil em pacientes com HSA em três cenários diferentes: (1) antes da angioplastia com balão, (2) no vasoespasmo leve e (3) no vasoespasmo moderado a grave que não responde à angioplastia. Nos dois primeiros grupos, 3 mg de verapamil foi usado por paciente, sem complicações ou efeitos colaterais. Os parâmetros de pressão arterial permaneceram estáveis e não houve sinais de aumento da PIC. No grupo com vasoespasmo moderado a grave, até 8 mg de verapamil foi infundido durante 30 minutos sem evidência de qualquer comprometimento hemodinâmico ou problemas de PIC. A angiografia pós-procedimento foi realizada em apenas 10 pacientes e confirmou um aumento no diâmetro do vaso de até 44%.
Em outro estudo feito por Mazumdar et al., a eficácia da infusão de verapamil foi estudada comparando os diâmetros dos vasos pré-pós-procedimento na angiografia em 15 pacientes com HSA. Cerca de 2,5–10 mg de verapamil foram infundidos durante 5–10 minutos. Seis dos 15 pacientes apresentaram melhora neurológica significativa em 24 horas. Não houve comprometimento hemodinâmico em 14 dos 15 pacientes, no entanto, 1 paciente apresentou hipotensão intraprocedimento que se resolveu assim que a infusão de verapamil foi interrompida.
Keuskamp et al ., estudaram doses mais altas de verapamil, de até 20 mg por via intra-arterial, e não encontraram efeito nos parâmetros hemodinâmicos ou na PIC. Houve melhora significativa no vasoespasmo.
Nimodipina
Em um estudo experimental, a nimodipina mostrou ser mais eficaz do que a papaverina.
Biondi et al., tratou 25 pacientes com vasoespasmo sintomático com nimodipina e observou melhora neurológica em 76% dos pacientes. Destes, 42% dos pacientes tiveram melhora angiográfica no vasoespasmo, sugerindo um possível efeito subjacente em termos de neuroproteção e microcirculação.
Hanggi e Steiger infundiram 0,8–3,6 mg de nimodipina em 26 pacientes e observaram que 8 pacientes não apresentaram melhora dos sintomas e 6 pacientes experimentaram uma redução moderada reversível transitória na pressão arterial. O aumento da perfusão cerebral foi transitório e 61% dos pacientes sofreram lesão neurológica adicional.
Milrinone
Milrinone é um vasodilatador com atividade inotrópica positiva.
Inibe a PDE-3 específica dos músculos cardíacos e vasculares, aumentando a de cálcio intracelular pelo retículo sarcoplasmático, reduzindo assim o cálcio disponível para a contração e, dessa forma, relaxa o músculo liso vascular.
Arakawa et al.,estudaram o efeito da Milrinona em 7 pacientes que receberam medicamento intra-arterial na concentração de 0,25 mg / mL e na taxa de 1 mL / min até uma dose total que variou de 5 a 15 mg. Esta terapia foi seguida por 2 semanas de infusão intravenosa de Milrinona. Todos os pacientes apresentaram melhora angiográfica do vasoespasmo com aumento médio de 78% no diâmetro do vaso. Cerca de 58,3% tiveram melhora neurológica após terapia com Milrinona sem qualquer comprometimento hemodinâmico.
Fraticelli et al . estudaram o efeito da Milrinona em 22 pacientes que receberam terapia intra-arterial e intravenosa e observaram melhora angiográfica no vasoespasmo.
OUTRAS TÉCNICAS ENDOVASCULARES
Cateter NeuroFlo
Este dispositivo foi aprovado pela FDA para o tratamento de vasoespasmo induzido por HSA. O dispositivo funciona no desvio mecânico do fluxo sanguíneo, obstruindo a aorta acima e abaixo das artérias renais, aumentando assim o fluxo sanguíneo para a vasculatura cerebral.
Este dispositivo foi estudado em 24 pacientes com vasoespasmo cerebral sintomático. Os autores documentaram melhora no exame clínico, aumento das velocidades médias no DTC e melhor opacificação do parênquima na angiografia com um bom perfil de segurança.
Dispositivo Brains Gate
Este dispositivo funciona com o princípio da neuroestimulação e destina-se ao gânglio esfenopalatino (GEP).
Anatomicamente, o GEP é responsável pelo suprimento nervoso parassimpático para a circulação anterior e causa vasodilatação na estimulação.
A estimulação do gânglio SPG demonstrou reverter o vasoespasmo em modelos animais.
A segurança deste dispositivo foi estabelecida em um estudo piloto (ImpACT-1), onde 98 pacientes com AVC isquêmico agudo foram submetidos à estimulação SPG dentro de 24 horas do início do AVC.
Neste ponto, o uso do sistema Brains Gate permanece puramente experimental e nenhum uso humano em vasoespasmo cerebral foi ainda relatado.
Drenagem Ventricular/Lombar
A incidência de vasoespasmo tem sido relacionada à quantidade de sangue no espaço subaracnóide.
Tanto o dreno ventricular quanto o lombar têm sido usados para reduzir a quantidade de sangue no espaço do LCR e, portanto, a incidência de vasoespasmo cerebral.
A aplicação precoce de um dreno lombar mostrou reduzir a incidência de vasoespasmo e melhorar o desfecho em estudos preliminares, por outro lado, a remoção excessiva de LCR por meio de um dreno ventricular não demonstrou diminuir a incidência de vasoespasmo e pode levar a uma incidência maior de dependência pós-shunt hemorrágica.
A drenagem lombar mostrou-se segura e eficaz em pacientes submetidos à clipagem aneurismática e embolização endovascular.
Ambos os estudos levaram a uma incidência acentuadamente diminuída de vasoespasmo angiográfico e melhora no resultado clínico.
Foi realizado o ensaio Lumbar Drainage in Subarachnoid Haemorrhage (LUMAS), que mostrou uma diminuição na incidência de ICT e melhora no desfecho clínico inicial. Não houve, no entanto, nenhum efeito no resultado clínico após 6 meses.
Angioplastia
A angioplastia mecânica endovascular foi tentada em pacientes que não respondem ao tratamento médico e à dilatação intra-arterial dos vasos sanguíneos.
Atualmente, é recomendado para pacientes com vasoespasmo refratário e apresenta um baixo nível de evidência. A angioplastia foi realizada com balões compatíveis e não compatíveis com resultados semelhantes.
CONCLUSÕES
O vasoespasmo cerebral tem sido uma das condições clínicas mais difíceis de compreender e tratar.
É responsável por altas taxas de morbimortalidade em pacientes com HSA.
Como vimos, apenas a prevenção tem nível de evidência robusto. Todas as outras medidas estão em estudo, com níveis baixos de evidência e são mais baseadas em pequenas análises e opiniões de especialistas.
Em suma, vai aí um algoritmo para manejo do vasoespasmo
- Aoki N, Origitano TC, al-Mefty O. Vasospasm after resection of skull base tumors. Acta Neurochir 1995;132:53-8.
- Alotaibi NM, Lanzino G. Cerebral vasospasm following tumor resection. J Neurointervent Surg 2013;5:413-8.
- Qi J, Jia W, Zhang L, Zhang J, Wu Z. Risk factors for postoperative cerebral vasospasm after surgical resection of acoustic neuroma. World Neurosurg 2015;84:1686-90.
- Gross BA, Lin N, Frerichs KU, Du R. Vasospasm after spontaneous angiographically negative subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2012;154:1127-33.
- Zubkov AY, Lewis AI, Raila FA, Zhang J, Parent AD. Risk factors for the development of post-traumatic cerebral vasospasm. Surg Neurol 2000;53:126-30.
- de Oliveira Manoel AL, Jaja BN, Germans MR, Yan H, Qian W, Kouzmina E, et al. The VASOGRADE: A simple grading scale for prediction of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2015;46:1826-31
- Weber M, Grolimund P, Seiler RW. Evaluation of posttraumatic cerebral blood flow velocities by transcranial Doppler ultrasonography. Neurosurgery 1990;27:106-12.
- Macdonald RL. Delayed neurological deterioration after subarachnoid haemorrhage. Nature Rev Neurol 2014;10:44-58.
- Cossu G, Messerer M, Oddo M, Daniel RT. To look beyond vasospasm in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Biomed Res Int 2014;2014:628597.
- Becker BF, Jacob M, Leipert S, Salmon AH, Chappell D. Degradation of the endothelial glycocalyx in clinical settings: Searching for thesheddases. Br J ClinPharmacol 2015;80:389-402