Ultrassonografia Pulmonar

Não há como falarmos sobre ultrassonografia pulmonar sem citar o nome do médico Daniel Lichtenstein. Afiliado do Hôpital Ambroise Paré e Hôpitaux Universitaires Paris Ile de France Ouest, foi ele quem iniciou os primeiros estudos sobre a aplicação do ultrassom no tecido pulmonar, ainda em 1994. Muitas vezes comparando artefatos de imagem com achados de tomografia computadorizada, ele conseguiu mudar um conceito antigo: o de que a ultrassonografia é um método ruim para a avaliação deste órgão. No entanto, ao mesmo tempo em que seus estudos nos lembram que o conhecimento médico não deve se estruturar em dogmas, ele nos remete que “conhecer as limitações de um método é tão importante quanto conhecer sua aplicabilidade”.

Por se tratar de em método cujo aprendizado é menos trabalhoso que a ecocardiografia, alguns intensivistas podem incorrer no erro de acreditar que sua técnica já está aperfeiçoada o bastante, e que estudos aprofundados e refinamentos na prática são desnecessários.

Mas você sabe qual probe utilizar? O que é PLAPS? E pulsação pleural? Já ouviu falar das linhas Z e quais são os cinco critérios que definem as linhas Bs verdadeiras? Quais são os perfis pulmonares?

Nesse texto, faremos uma explicação sobre a ultrassonografia pulmonar, passando por conceitos básicos até achegarmos naqueles avançados. Deixaremos para abordar a ultrassonografia no desmame ventilatório em uma publicação subsequente.

Desse modo, ajuste os alarmes da sua UTI, pegue seu café (de preferência sem açúcar), e, mais uma vez, venha com o time da PGUTI para se aprimorar e dar aquele “show” de conhecimentos!

Preparação:

A paciência é a essência da ultrassonografia pulmonar. Nosso desafio inicia-se quando adentramos o leito e nos deparamos com um paciente cujo tórax está repleto de eletrodos, fios, encoberto por uma camisola e até mesmo servindo de apoio para o circuito da ventilação mecânica (VM).

Devemos despir o paciente e posicionar o circuito da VM de modo a expor a maior superfície torácica possível. Sempre com cuidado para não causar extubação inadvertida. Nossa recomendação é a que a monitorização eletrocardiográfica seja mantida. Desse modo, os eletrodos não devem ser retirados, mas sim reposicionados. Podemos fixá-los temporariamente no manúbrio, ombros e apêndice xifoide.

Não existe posicionamento correto ou incorreto do médico em relação ao paciente. Fazemos a sugestão de que o médico fique à esquerda do leito, segurando o probe com a mão esquerda e manuseando o console do ultrassom com a mão direita.

Escolha do probe e sequência de avaliação:

Como grande parte das estruturas que queremos avaliar são profundas, sugerimos que seja utilizado um probe de baixa frequência, como por exemplo o setorial ou o curvilíneo. Outra opção, quando disponível, é o microconvexo. Este probe e o setorial têm a vantagem de se encaixarem entre os espaços intercostais do paciente.

Para avaliação de pneumotórax devemos utilizar um probe de alta frequência, que permitirá melhor definição de estruturas superficiais, como a pleura. Desse modo, recomendamos o probe linear.

Parte da avaliação é feita com o paciente em decúbito dorsal. Sempre que possível, devemos colocá-lo em posição semi-recumbente (decúbito lateral) a fim de avaliar a região dorsal do paciente e tornar o exame completo.

Podemos destacar três zonas de avaliação (anterior, lateral e póstero-lateral), conforme a figura abaixo:

O probe deve ser colocado sobre o espaço intercostal, com o índex apontado para a posição cefálica (ou para as 12 horas) e a varredura do tórax deverá ser feita seguindo um deslocamento célafo-caudal. Para fim de convenção, sugerimos que a referência, presente na tela do aparelho de US, esteja à esquerda.

Algumas aspectos podem tornar a realização do exame mais desafiadora: obesidade, presença de enfisema subcutâneo, caquexia, impossibilidade de modificar o decúbito do paciente, presença de pneumotórax, projéteis alojados no tórax ou subcutâneo, calcificação pleural.

Linhas A

Conhecer e dominar as características de uma ultrassonografia pulmonar normal é o primeiro passo para conhecer as imagens alteradas. Como elementos normais, citamos:

• Pleura, que surge como uma estrutura hiperecogênica logo abaixo da pele e do tecido subcutâneo
• Linhas A: são artefatos que surgem como reverberação da imagem pleural. Elas são horizontais, hiperecogênicas e são equidistantes entre si, se profundando na imagem.
• Sobras acústicas costais: o tecido pulmonar por trás dos arcos costais fica oculto e não pode ser acessado pelas ondas de ultrassom. Notamos uma sombra acústica à esquerda da imagem e uma, à direita.
• Parênquima pulmonar: parece como uma estrutura amorfa entre as sombras acústicas costais.

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Lung sliding e pneumotórax

Um ponto importante sobre a ultrassonografia pulmonar normal é que, via de regra, é perceptível a movimentação pleural. A pleura de desloca da direita para a esquerda e vice-versa, em movimentos cíclicos, acompanhando os movimentos de inspiração e de expiração. A esse fenômeno, damos o nome de deslizamento pleural ou lung sliding.

Caso utilizemos o recurso do modo M, conseguiremos obter a clássica imagem do sinal da praia. Nela, observamos que o tecido subcutâneo e a pele ficam estáticos sobre a pleura, formando uma imagem de linhas horizontais paralelas. Abaixo da pleura, sua movimentação determina um padrão de imagem granular, semelhante a grãos de areia em uma praia.

Caso não seja observada movimentação pleural, a imagem adquirida através do modo M, será composta apenas de linhas horizontais, com ambos os tecidos acima e abaixo da pleura, estáticos. Essa imagem é chamada de sinal da estratosfera (por vezes referida como sinal do código de barras).

Diferente do que muitos acreditam, o sinal da estratosfera não é patognomônico de pneumotórax. A ausência do deslizamento pleural deve suscitar a equipe a pensar nos seguintes diagnósticos diferenciais:

• VM com PEEP muito elevada
• Enfisema subcutâneo
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Distorções anatômicas (doença fibrótica pulmonar, cavernas, aderências pleurais)
• Obesidade
• Status asmaticus
• Síndrome compartimental abdominal
• Intubação seletiva
• Atelectasia importante
• Consolidação pulmonar
• Apneia

A fim de aumentarmos a acurácia do diagnóstico de pneumotórax pela ultrassonografia, além da perda do deslizamento pleural outros sinais sugestivos podem ser procurados. São eles: hiperecogenicidade da linha A, desaparecimento de linhas B e o achado do ponto pulmonar (ou lung point).

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Como o pneumotórax causa a separação entre as pleuras parietal e visceral, algumas vezes conseguimos localizar o ponto de encontro entre elas, utilizando o ultrassom. Esse é o ponto pulmonar. A depender do momento do ciclo respiratório do paciente, notamos o fenômeno do lung-sliding progetando-se de modo intermitente sobre nosso campo visual. Veja o vídeo abaixo:

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Outro achado capaz de afastar o diagnóstico de pneumotórax é a presença da pulsação pleural. Esse fenômeno corresponde à transmissão dos batimentos cardíacos para a pleura através do parênquima pulmonar. Ao utilizamos o modo M, visualizamos pequenas irregularidades na região subpleural, correspondentes aos batimentos do coração. Caso haja pneumotórax, os batimentos não são transmitidos à pleura parietal devido à interposição de uma camada de ar e, portanto, a pulsação pleural está ausente.

Pelo mesmo motivo, a presença de linhas Bs, denota a continuidade entre o parênquima pulmonar e as pleuras. Dessa forma, a sua presença é capaz de excluir o diagnóstico de pneumotórax.

Linhas B

As linhas B surgem quando há edema alveolar ou intersticial, que pode ser parcial ou total e resulta em perda da aeração pulmonar. Alguns padrões de linhas B já foram previamente descritos, mas, via de regra, seu achado de modo isolado não nos permite dizer a origem do edema. Ou seja, não é possível diferenciar uma linha B decorrente de uma pneumonia de uma linha B decorrente de um edema pulmonar cardiogênico. Para tanto, faz-se necessário a contextualização clínica do paciente associado a outros achados semiológicos e ultrassonográficos.

A presença de até duas linhas B por espaço intercostal, sobretudo em regiões posteriores do tórax, pode se correlacionar a atelectasia dessas regiões gravitacionais-dependentes. Seu achado é, portanto, desprovido de significado patológico. No entanto, um achado de 3 ou mais linhas B por espaço intercostal, acometendo as regiões anteriores e apicais, ganha mais respaldo para pensarmos em situações patológicas.

Para se determinar uma linha B verdadeira, cinco critérios são necessários:

• Originam-se na pleura
• Se estendem até o final da imagem
• Têm formato em leque
• Deslocam-se acompanhando a movimentação pleural
• Apagam as linhas A

As linhas Z podem mimetizar as B.  Elas também têm disposição vertical na imagem ultrassonográfica, geralmente são menos ecogênicas que a pleura e, mais importante, elas não preenchem todos os cinco critérios descritos acima para as verdadeiras linhas B. Seu significado ainda não está bem estabelecido.

Síndrome alveolo-intersticial:

Esse termo é utilizado para designar uma série de doenças que resultam em acúmulo de líquido no interstício e/ou no alveolo, produzindo aumento de linhas B na ultrassonografia pulmonar, resultando em piora da troca gasosa pela interface alveolo-capilar. A consequência é um Quadro de insuficiência respiratoria aguda, subaguda ou crônica. Como exemplos, podemos citar: edema pulmonar cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório agudo e fibrose pulmonar. Alguns padrões de linhas B já foram descritos como correspondentes a determinados achados tomográficos. Não obstante, essa configuração nos parece subjetivamente difícil de ser executada na prática diária de uma UTI.

Pneumonia e consolidação:

Em fases iniciais, a pneumonia pode aparecer na ultrassonografia apenas como linhas B irregulares. Em fases mais avançadas é possível a visualização de consolidações, inclusive com broncogramas de ar. Elas surgem como pequenas estruturas circulares e hiperecogênicas, algumas vezes de densidade semelhante à do parênquima hepático. Dessa comparação, surge a corruptela “hepatização pulmonar”, bastante útil como ferramenta mnemônica.

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As bordas da consolidação podem se mostrar irregulares, sendo delineadas por parênquima pulmonar ou por derrame pleural. Esse aspecto é chamado de shred sign, traduzido literalmente como sinal do retalho.

Quando um aspecto de consolidação alveolar se associa a um derrame pleural circunjacente, sobretudo na regiões gravitacionais-dependentes, damos o nome de PLAPS. PLAPS é um acrônimo que pode ser traduzido como síndrome pleuro-alveolar póstero-lateral. Sua importância reside no fato de ter uma especificidade de 96% para pneumonia.

Perfis pulmonares

A fim de sumarizar todas essas informações, foram listados seis possíveis perfis pulmonares. O Objetivo é descrever de modo mais objetivo os achados ultrassonográficos. Não obstante, sua aplicabilidade na rotina da UTI ainda é pouco usual.

• Perfil A: Presença de lung-sliding anterior com linhas A
• Perfil A’: Presença de linhas A, mas sem lung-sliding
• Perfil B: Presença de lung-sliding, com linhas B
• Perfil B’:  Presença de linhas B, mas sem lung-sliding
• Perfil A/B: presença de linhas B unilaterais. Presença de linhas A contra-laterais
• Perfil C: Presença de consolidação pulmonar

Em um artigo publicado em 2015, foi descrita uma acurácia muito boa da ultrassonografia como técnica diagnostica pulmonar, comparando-a à tomografia computadorizada.

Por fim, lembramos que trata-se de um método examinador dependente e a obtenção de uma performance tão boa só é atingida pela educação supervisionada e pela prática diária. Nossos esforços se direcionam em elucidar algumas dúvidas conceituais e muito pertinentes nos cuidados para o paciente crítico. Além disso, esperamos tornar os estudos sobre a ultrassonografia menos áridos e estimular todos os profissionais da terapia intensiva a buscarem aprofundar seus conhecimentos.