A monitorização neurológica pode ser um desafio na UTI. Não é infrequente admitirmos um paciente neurocrítico que tem indicação de sedação profunda e cuja instabilidade hemodinâmica torna inviável o transporte para o setor de tomografia. Nesse contexto, o próprio exame físico encontra-se limitado uma fez que somente as pupilas podem estar disponíveis para a avaliação.
A ultrassonografia de nervo ótico (NO) pode ser utilizada a fim de auxiliar a avaliação neurológica. Sua bainha é uma continuação da dura-máter e contém o espaço subaracnóide. A elevação da pressão intracraniana é transmitida pelo espaço subaracnóide e resulta em distensão da bainha do NO.
Para a adequada visualização da bainha, devemos utilizar um probe de alta frequência (>7.5MHz) e resolução. Desse modo, o probe linear é o preferencial. Ele deve ser posicionado na porção superior do globo ocular, ligeiramente deslocado lateralmente e basculado (medial e caudal), conforme ilustrado na figura ao lado. O probe nunca deve ser posicionado diretamente sobre a córnea do paciente e deve-se evitar o excesso de pressão sobre o globo ocular. O NO desponta-se como uma estrutura linear, hipoecogênica, posteriormente ao globo ocular.
Pelo risco teórico de lesão térmica de estruturas oculares, a intensidade de pulso do ultrassom ( I SPTA.3) não deve exceder 17mW/cm2.
Por se tratar de uma estrutura repleta de líquido, as imagens geradas pela ultrassonografia contam com uma boa nitidez e definição, mesmo quando realizada por examinadores inexperientes. As maiores dificuldades se encontram no alinhamento do nervo na posição longitudinal e, por vezes, artefatos de técnica que podem comprometer a correta identificação de sua bainha externa. Veja a figura abaixo:
Em uma profundidade de 0.3 cm, devemos medir a distância látero-lateral entres as bainhas do NO. O valor de referência para considerarmos um NO alargado é controverso e diversos estudos foram feitos compreendendo limites de 0.48cm até 0.58cm para correlacionarem a uma pressão intracraniana maior ou igual a 20cmH2O.
Em um estudo de 2008, Kimberly e colaboradores concluíram que um diâmetro maior que 0.5cm é capaz de identificar uma pressão intracraniana maior que 20cmH2O com uma sensibilidade de 88% (IC=47 a 99%) e especificidade de 93% (IC=78 a 99%). Em outro estudo, de 2009, Moretti e colaboradores utilizaram o valor de corte de 0.52cm. A sensibilidade foi de 94% e a especificidade, de 76%. Em um estudo da Universidade de Michigan, o valor de 0.5cm se correlacionou com uma sensibilidade de 90%, especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 92% e valor preditivo negativo de 97%.
Não obstante, tão importante quanto o valor de referência é a contextualização dos achados com o cenário clínico do paciente e, sempre que possível, proceder a uma monitorização multimodal, valendo-se do exame físico e exames de imagem.
- Kimberly HH, Shah S, Marill K, Noble V. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):201-4. PubMed PMID: 18275454.
- Moretti R, Pizzi B. Optic nerve ultrasound for detection of intracranial hypertension in intracranial hemorrhage patients: confirmation of previous findings in a different patient population. J Neurosurg Anesthesiol. 2009 Jan;21(1):16-20. PubMed PMID: 19098619.
- Ultrasound in the Intensive Care Unit, Matthew Jankowich and Eric Gartman, 2015, Capítulo 15