Trombólise no IAM com supra de ST – Tempo é Músculo!

Esse texto foi escrito por Raysa Cristina Schmidt, médica intensivista, formada pela UNIFESP, diarista e plantonista pelo grupo PacienteGraveUTI, plantonista da UTI de anestesiologia do Hospital São Paulo

As doenças cardiovasculares são a principal causa de óbito no mundo. Dentre elas, o infarto agudo do miocárdio (IAM) continua sendo a doença que mais mata, apesar de avanços no tratamento nas últimas décadas. No Brasil, mais de 165 mil pessoas morreram por infarto agudo do miocárdio em 2019.

A reperfusão é o principal objetivo no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST e, quanto mais precoce a reperfusão (mecânica ou farmacológica), menor a área de necrose e melhor o Slot Tergacor. Em alguns países desenvolvidos onde há infraestrutura e logística adequada para o atendimento desses pacientes, a mortalidade no IAM com supra de ST tem apresentado redução e é, atualmente, em torno de 3-5%, porém em locais sem estrutura adequada para reperfusão a mortalidade chega a 30%.

Embora a angioplastia primária seja padrão-ouro para tratamento de reperfusão, estima-se que apenas 15% dos hospitais brasileiros tenham estrutura hemodinâmica completa disponível 24 horas por dia e 7 dias por semana. Se o centro de atendimento inicial tiver disponível o tratamento de reperfusão por angioplastia, esta deve ser realizada dentro de 60 minutos. Caso Slot88 Gacor e considerando a duração da transferência, se o tempo estimado para angioplastia primária for maior que 120 minutos, deve-se administrar imediatamente o fibrinolítico (em até 10 minutos após o diagnóstico) (Fluxograma 1).

Quando infundido nas primeiras três horas do início dos sintomas, as taxas de mortalidade pós trombólise são similares aos da angioplastia primária. Isto refere-se especialmente à tenecteplase (TNK), trombolítico de última geração, com alta Slot Online Paling Gacor à fibrina ligada ao trombo, meia-vida longa (20min) e com baixo risco de hemorragia no sistema nervoso central (0,5%). Embora a taxa de recanalização arterial com o uso do fibrinolítico varie de 60 a 70% (fluxo TIMI 3), ser de fácil acesso e universalmente difundido, há o risco de reoclusão entre 10-20%. Isto significa que tal estratégia não é definitiva, pois há limitações quanto às taxas de recanalização e reoclusão, sendo assim, atualmente preconiza-se o tratamento combinado (trombólise seguida por angioplastia).

Diagnosticando o IAM com supra 

ECG:

• A interpretação do ECG de 12 derivações deve ser feita o mais rápido possível após o início do atendimento (até 10 min).
• A elevação do segmento ST (medida a partir do ponto J) é sugestiva de oclusão aguda coronária nos seguintes casos: pelo menos duas derivações contíguas com elevação do segmento ST de ≥ 1,00 mm. E considerando as derivações V2 – V3 considerar supra se ≥ 2,5 mm em homens <40 anos, ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos, ou ≥ 1,5 mm em mulheres.
• Em pacientes com IAM inferior (supra de DII, DIII e aVF), é recomendado registrar as derivações precordiais direitas (V3R e V4R) em busca de elevação do segmento ST, para identificar infarto do ventrículo direito.
• Da mesma forma, infradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1-V3 sugere isquemia miocárdica, especialmente quando a onda T terminal é positiva, nesses casos deve-se investigar supra de ST (≥0,5 mm) nas derivações V7 – V9, diagnosticando assim IAM posterior (oclusão de artéria circunflexa).
• Na presença de BRE, o diagnóstico eletrocardiográfico do IAM se torna mais difícil. A presença de elevação concordante do segmento ST (ou seja, em eletrodos com deflexões QRS positivas) parece ser um dos melhores indicadores de IAM em curso. Pacientes com uma suspeita clínica de IAM e com BRE devem ser gerenciados de forma semelhante aos pacientes com IAMCSST, independentemente do BRE ser conhecido anteriormente (Tabela 1).
• Pode ser difícil detectar a isquemia transmural em pacientes com dor torácica e BRD, portanto, uma estratégia de angiografia Situs Judi Slot Online Resmi primária deve ser considerada quando ocorrem sintomas isquêmicos persistentes na presença de BRD.
• Exames laboratoriais: A coleta de sangue de rotina para marcadores séricos é indicada o mais rápido possível na fase aguda, mas não deve atrasar o tratamento de reperfusão.

Tratamento

• Monitoramento contínuo e com aparelho desfibrilador disponível é indicado em todos os pacientes com suspeita de infarto.
• Alívio da dor: o alívio da dor é de suma importância, não apenas por motivos de conforto, mas porque a dor está associada à ativação simpática, que causa vasoconstrição e aumenta a carga de trabalho do coração. Opióides são geralmente os analgésicos mais usados.
• Oxigenioterapia: o oxigênio é indicado em pacientes com saturação arterial de oxigênio (SaO2) <90%. Há algumas evidências sugerindo que a hiperoxia pode ser prejudicial em pacientes com IAM não complicado, presumivelmente devido ao aumento da lesão miocárdica. Assim, o oxigênio de rotina não é recomendado quando SaO2 é > 90%.
• Controle de ansiedade: a ansiedade é uma resposta natural à dor e às circunstâncias em torno de um IAM. Um sedativo leve (geralmente um benzodiazepínico) deve ser considerado em pacientes ansiosos.
• Antiagregação plaquetária: Um inibidor potente de P2Y12 (prasugrel ou ticagrelor), ou clopidogrel, se não estiverem disponíveis ou forem contra-indicados, é recomendado e mantido durante 12 meses, a menos que haja contra-indicações, como risco excessivo de sangramento.
• Anticoagulante: A anticoagulação é recomendada para todos pacientes, além da terapia antiplaquetária durante a angioplastia primária.
• Nitratos: o uso de nitratos não é recomendado de rotina, porém podem ser úteis durante a fase aguda em pacientes com hipertensão ou insuficiência cardíaca, desde que não haja hipotensão, infarto do VD ou uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 nas 48 h anteriores.
• Estatina: preferir as de alta potência (atorvastatina ou rosuvastatina) objetivando-se reduzir LDL < 70mg/dL, administrado nas primeiras horas do infarto.
• Inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueador receptor da angiotensina I – nos casos com disfunção ventricular (FE < 40%) reduz risco de óbito e hospitalização.
• Beta bloqueador: indicado naqueles com FEVE < 40%, reduz risco de óbito, recorrência do infarto e hospitalização. Deve ser iniciado em até 24h após IAM, contraindicações: instabilidade hemodinâmica, bloqueios AV complexos.
• Espironolactona: indicado quando FEVE < 40%, reduz risco de hospitalização e óbito. Evitar nas disfunções renais e hiperpotassemia.
• Após o tratamento, o paciente deve permanecer sob monitorização cardíaca em UTI/unidade coronariana nas primeiras 24h.

Terapia de Reperfusão

• A terapia de reperfusão (angioplastia ou fibrinolítico) é o principal tratamento para pacientes com IAM com supra ST e deve ser indicada nas seguintes situações:
  • Para todos os pacientes com supra de ST com até 12h de sintomas.
  • A angioplastia primária é recomendada preferencialmente à fibrinólise conforme os prazos de tempo indicados (fluxograma 1).
• Na ausência de elevação do segmento ST, a angioplastia primária é indicada em pacientes com suspeita de sintomas isquêmicos e pelo menos um dos seguintes critérios: instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor torácica recorrente ou contínua refratária ao tratamento medicamentoso, ocorrência de arritmias, complicações mecânicas do IAM, insuficiência cardíaca aguda, alterações recorrentes do segmento ST dinâmico ou da onda T, particularmente com elevação intermitente do segmento ST.
• Angioplastia de rotina (dentro de 24h) deve ser indicada em pacientes que apresentem início dos sintomas tardios (12-48h) sem as complicações relatadas acima.

Fibrinolítico:

• Quando a fibrinólise é a estratégia de reperfusão, é recomendado iniciar este tratamento o mais rápido possível após o IAM com supra de ST.
• Os medicamentos recomendados são: tenecteplase, alteplase ou Reteplase (Tabela 2).
• Em pacientes com > 75 anos de idade a dose de tenecteplase deve ser reduzida pela metade.
• Atenção para as contraindicações para o uso dos fibrinolíticos (Tabela 3).
• A dupla antiagregação Situs Slot Gacor Hari Ini e a anticoagulação também são indicadas em pacientes submetidos à trombólise.

Angioplastia pós-trombólise

• A transferência para um centro com estrutura para angioplastia é indicada em todos os pacientes imediatamente após a fibrinólise.
• Angioplastia de emergência é recomenda em pacientes com insuficiência cardíaca / choque.
• Angioplastia de resgate é indicada imediatamente quando a fibrinólise falhou (<50% de resolução do segmento ST em 60–90 min) ou a qualquer momento na presença de instabilidade hemodinâmica, arritmias ou agravamento da isquemia.
• Angioplastia é recomendada entre 2 e 24 horas após a fibrinólise bem-sucedida.
• Angioplastia é indicada no caso de isquemia recorrente ou evidência de reoclusão após o início da fibrinólise bem-sucedida.

Critérios para avaliação de resposta a terapia fibrinolítica

• Resolução de > 50% no supra ST em 60-90 minutos após infusão do fibrinolítico.
• Resolução ou diminuição da intensidade da dor.
• Pico precoce de marcadores de necrose miocárdica: pico de CPK em até 12h após o fibrinolítico ou até 15h após o início da dor.
• Arritmias de reperfusão: ritmo idioventricular acelerado (RIVA), bradicardia sinusal, resolução súbita dos bloqueios AV ou bloqueios de ramo durante ou após o fibrinolítico.
• Quanto maior o número de critérios de reperfusão, maior o valor preditivo positivo.

Já discutimos sobre RIVA em post específico no blog: “Uma taquiarritmia não tão preocupante assim”

O tempo é extremamente importante no diagnóstico, tomada de decisão e tratamento no IAM com supra de ST, abaixo seguem fluxogramas para facilitar o manejo e assim atender o paciente da melhor forma possível, poupando músculo e melhorando prognóstico:

Referências:

1. Baruzzi, A.C.A.; Stefanini, E.; Pispico, A. Infarto Agudo Do Miocárdio Com Supra De St: Trombólise Em Qualquer Local Que A Medicação Esteja Disponível.  Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):409-20
2. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77
3. https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates
4. https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death
5. https://www.estatisticabrasil.cardiol.br/?lang=pt