A propriedade intrínseca que o sangue tem de transicionar do estado líquido para o sólido, é o que protege o organismo de um sangramento, que poderia ser ameaçador à vida. O processo de trombose é, via de regra, um fenômeno localizado, circunscrito ao sítio onde há lesão vascular. Além disso, é um processo dinâmico no qual a fase de trombólise existe para restaurar ou para manter o fluxo sanguíneo em vasos onde a injúria já foi sanada. Essa homeostase sanguínea somente corre às custas de um intricado equilíbrio entre fatores pró-coagulantes, anticoagulantes e de trombólise.
Classicamente, dispomos de alguns testes para avaliar o estado de coagulação do paciente, como, por exemplo, o tempo e atividade de protrombina (TAP), a razão normatizada internacional (INR), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), contagem de plaquetas, concentração de fibrinogênio, dosagem de D-dímero e tempo de sangramento. No entanto, eles não promovem um reflexo fidedigno da hemostasia devido à sua incapacidade de avaliar alguns fatores de coagulação (como o fator XIII), a função plaquetária e o sistema fibrinolítico.
A tromboelastografia (TEG) se configura como um método acurado, capaz de promover uma avaliação do estado funcional da hemostasia. Isso permite um tratamento ideal, e custo-efetivo, com a reposição apenas dos hemocomponentes necessários para o paciente em questão.
Esse teste foi desenvolvido e descrito pela primeira vez pelo Dr. Hellmut Harter, na Universidade de Heidelberg, na Alemanha em 1948. O primeiro relato de uso clínico ocorreu durante a guerra do Vietnã, na tentativa de guiar transfusões em soldados feridos. Na década de 1980, o exame se mostrou benéfico na condução de casos de transplante hepático. De modo semelhante, sua aplicação se fundamentou também em contexto de pós operatório de cirurgias cardíacas, já na década de 1990.
A tromboelastrografia (ou tromboelastometria) se configura como um teste in vitro não invasivo que, quantitativamente, mede a capacidade do sangue em formar um coágulo. Seu racional baseia-se em identificar e medir alterações dinâmicas nas propriedades viscoelásticas de uma amostra de sangue submetida a um baixo estresse de cisalhamento, durante o processo de coagulação.
O teste é realizado em um dispositivo chamado de tromboelastógrafo, que examina a mesma amostra (duplicada) em duas câmaras distintas a fim de reduzir a possibilidade de erros de aferição. Cada câmara é composta por uma plataforma que contém um copo de amostragem, onde o sangue é colocado, além de uma haste de detecção que fica suspensa em seu centro. O copo oscila em torno da haste de detecção em um movimento de arco de amplitude de ± 4 graus. O movimento induzido da haste é detectado e registrado ao longo do tempo. Inicialmente, há pouco movimento da haste, uma vez que o sangue ainda está na fase líquida e a oscilação do copo quase não é transmitida para ela. Conforme o sangue coagula e a amostra começa a se aderir tanto nas paredes do copo como na haste, as oscilações do copo são transmitidas para a haste, que se movimenta indiretamente. Quanto maior a viscoelasticidade do coágulo, maior será a amplitude de movimentos da haste. Quando a fibrinólise se inicia, a estrutura de fibrina e de plaquetas começa a se dissolver e o coágulo perde a aderência com a haste de detecção, que tem a amplitude de movimentos reduzida.
O tromboelastograma é uma imagem gráfica que reflete a amplitude de movimentação da haste em função do tempo. Seus principais componentes serão descritos a seguir:
Agora que compreendemos cada um dos componentes de um traçado de TEG, podemos correlacionar sua imagem gráfica com a cascata de coagulação, que estamos mais habituados:
A amostra de sangue é coletada via punção venosa, sendo acondicionada em um tubo plástico contendo citrato de cálcio 3.2%, respeitando a relação citrato-sangue de 1:9. Um volume de cerca de 340 microlitros é, então, colocado no copo de amostragem do tromboelastógrafo com auxílio de uma pipeta. Nesse momento é adicionado cloreto de cálcio e o reagente composto por caolina-cefalina. As cefalins são componentes estruturais das membranas celulares humanas e são importantes cofatores para o início da cascata de coagulação.
Diversas modificações do ensaio clínico foram desenvolvidas, havendo inclusive um método denominado r-TEG (rapid-TEG), que utiliza o fator tecidual a fim de promover o início da coagulação sanguínea por meio da via extrínseca, o que envolve um menor número de fatores da coagulação. O r-TEG pode, portanto, ser completo em um período menor de tempo que o TEG convencional (em apenas 15 minutos), o que se torna interessante sobretudo em cenários emergências, como por exemplo em pacientes vítimas de choque hipovolêmico em regime de transfusão maciça.
A tromboelastografia rotacional, também conhecida com o nome de RoTEM utiliza uma haste oscilatória, que realiza movimentos de cerca de 4 graus de amplitude a cada seis segundos, mantendo o copo de amostragem em uma posição estável. Nesse ensaio, diferentes reagentes ativadores são utilizados a fim de se investigar componentes específicos da cascata de coagulação.
Alguns padrões de tromboelastometria se mostram importantes:
Em termos práticos, podemos seguir a seguinte regra:
- Aumento de R: administre plasma fresco congelado
- Redução do ângulo Alfa: administre crioprecipitado
- Redunção da amplitude máxima: administre plaquetas (considerar DDVAP)
- Fibrinólise: Considerar ácido tranexâmico ou ácido épson-aminocaproico
Como pontos positivos para o uso da tromboelastografia, podemos citar o fato de que ela permite uma avaliação mais precisa do potencial hemostático global do paciente, sendo capaz de diferenciar uma coagulopatia secundária à hipofibrinogenemia daquela secundária à trombocitopenia. Além disso, permite uma avaliação do estado fibrinolítico. No entanto, trata-se de um método pouco disponível e pouco profissionais da saúde estão familiarizados com seu uso. Além disso, existem variabilidades entre os principais sistemas disponíveis no mercado (TEG e RoTEM) e sua execução depende de profissionais treinados.
Mais uma vez, nosso objetivo não é formar especialistas em interpretação de tromboelastografia, mas, sim, trazer algumas informações com o objetivo de familiarizar os profissionais sobre esse método pouco difundido. Acreditamos que mais conhecimento sobre o status hematológico de um paciente pode levar a condutas individualizadas e, nesse caso, mais assertivas.
Referências:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537061/
- https://litfl.com/thromboelastogram-teg/
- A Review of Thromboelastography, DOI: 10.5005/jp-journals-10027-1006