Rabdomiólise – Revisão, Parte II

Esse texto foi escrito por Phillipe Pereira Travassos, CRM SP 188775, Médico intensivista, diarista do grupo PacienteGraveUTI

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Tríade Clássica: Mialgia, fraqueza muscular e urina escura. Porém, essa tríade está presente em < 10% dos casos. São divididas em Musculoesqueléticas, gerais e farmacológicas:

• MUSCULOESQUELÉTICAS: A fraqueza muscular está presente em < 50% e, quando presente, é tipicamente mais proeminente em grupos musculares proximais, como coxas e ombros, e na região lombar e panturrilhas. Sensibilidade e inchaço muscular podem ser observados, mas o inchaço muscular detectável nas extremidades geralmente se desenvolve após reposição de fluidos. Alterações cutâneas da lesão do tecido isquêmico, como descoloração ou bolhas, também podem ser observadas, mas estão presentes em menos de 10% dos pacientes.
• GERAIS: Mal-estar, febre, taquicardia, náuseas, vômitos são comuns. Pode haver também dor abdominal devido a hipovolemia e desidratação devido ao atrito entre os folhetos visceral e parietal no peritônio e geralmente se revolve após a expansão volêmica adequada. O estado mental alterado pode ocorrer a partir da etiologia subjacente (por exemplo, toxinas, drogas, trauma ou anormalidades eletrolíticas). O sinal cínico inicial pode ser apenas uma alteração na cor da urina.

COMPLICAÇÕES:

• HIPOVOLEMIA: Ao contrário do que muitos pensam, não é a LRA e principal causa de morte, mas sim a hipovolemia (que também é o principal fator para LRA, e não a Mioglobinúria). Ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular quando há a lise do músculo. Há então o extravasamento de líquido do intravascular para o extravascular, diminuindo o volume vascular efetivo, acarretando em hipovolemia. É mais evidente na Crush Symdrome, quando, após a descompressão do membro esmagado, há um grande desvio de líquido para o grupamento muscular afetado, levando ao choque hipovolêmico. É importante lembrar que grandes grupamentos musculares podem sequestrar de 8 a 10 litros.
• DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS: A Hipercalemia é a 2° causa de morte na Rabdomiólise. Deve-se sempre monitorizar as alterações eletrocardiográficas, como apiculamento da Onda T, alargamento do QRS, achatamento da Onda P e, em casos mais graves, podem apresentar ritmo sinusoidal, que precede a Taquicardia Ventricular. Uma particularidade no tratamento da hipercalemia por Rabdomiólise é a não recomendação em administração do Ca2+ (Gluconato ou Clotero) para estabilização da membrana, pois o Ca2+ pode precipitar nos músculos, agravando ainda mais o quadro. A Hipocalcemia é decorrente do grande influxo de Ca2+ e seu depósito nos músculos, e só deve-se fazer reposição de Ca2+ em casos de Tetania. A Hiperfosfatemia também é comum. Durante a fase de recuperação, pode haver Hipercalcemia os níveis séricos de cálcio retornam ao normal e podem se recuperar para níveis significativamente elevados devido à liberação de Ca2+ do músculo lesionado, hiperparatireoidismo secundário leve da insuficiência renal aguda e aumento do Calcitriol. Pode ocorrer também Hiperuricemia grave devido à liberação de purinas das células musculares danificadas e à excreção urinária reduzida quando há LRA. Nesses casos mais graves, a Rasburicase, um agente recombinante da enzima Urato-Oxidase, de potência elevada e que catalisa a oxidação enzimática do ácido úrico em Alantoína, um produto hidrossolúvel, excretado facilmente por via renal, está indicada. A Acidose Metabólica também se faz presente e está muito associada a Hipercalemia pois, o K+, agora abundante no intravascular, voltar para o intracelular, é trocado pelo H+ resultando em acidose metabólica.
• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: Até 25% dos pacientes com Rabdomiólise têm aumento das enzimas hepáticas, seja por lesão direta das proteases intracelulares aos hepatócitos, seja por hepatite isquêmica decorrente do choque hipovolêmico.
• LESÃO RENAL AGUDA: Presente em 15 a 50%, com taxa de mortalidade variando entre 7 a 70% quando presente. São 3 os mecanismos envolvidos:

1. VASOCONSTRICÇÃO RENAL: decorrente da hipovolemia, ativação do SRAA e pela Mioglobina, que ativa a Endotelina-1 e o Fator de Ativação Plaquetário e inibe o Óxido Nítrico (NO). A Endotelina-1 promove vasoconstricção das arteríolas aferente e eferente renal. O Fator de Ativação Plaquetária provoca contração da musculatura lisa das arteríolas renais. Além disso, a Mioglobina em excesso capta o Óxido Nítrico (NO) inativando-o, impedindo que exerça o seu papel vasodilatador, contribuindo ainda mais para vasoconstricção renal, com consequente diminuição do fluxo sanguíneo renal e diminuição da filtração glomerular.
2. FORMAÇÃO DE CILINDROS INTRALUMINAIS: A Mioglobina é um pigmento respiratório e possui um grupo prostético Heme, que é ligado ao Ferro. Normalmente, é filtrada pelos rins e, em níveis baixos, circula ligada a Haptoglobina e a Alfa 2-Globulina. Com o aumento dos níveis de Mioglobina, há saturação dessas ligações e ela passa a circular livre no plasma, chegando aos rins para ser filtrada. No entanto, como os rins não conseguem reabsorver toda a Mioglobina, há um aumento na reabsorção de água, concentrando ainda mais a Mioglobina nos túbulos renais. Além disso, a presença de acidúria predispõe a precipitação de cilindros pela interação da Mioglobina com a Proteína de Tamm-Horsfall, causando obstrução tubular e aumento da pressão intraluminal.
3. TOXICIDADE DIRETA DO FERRO: Ocorre principalmente no túbulo proximal. A Mioglobina em meio ácido se dissocia em grupo Heme e Ferro. O Ferro, também em meio ácido, atua como catalisador para produção de radicais livres por meio da Reação de Fenton. Esses radicais livres irão promover peroxidação lipídica das células dos túbulos renais.

• COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD): devido a liberação de Tromboplastina pela lesão muscular, levando ao consumo secundário de plaquetas.

Nesse contexto, os principais fatores no desenvolvimento da LRA na Rabdomiólise são a hipovolemia e a acidúria. Na ausência destes 2 fatores, os efeitos nefrotóxicos do Heme são mínimos.

• 3.7 – SÍNDROME COMPARTIMENTAL: Presente quando o aumento da pressão em um espaço anatômico fechado ameaça a viabilidade dos músculos e nervos dentro do compartimento. A síndrome compartimental é uma complicação potencial da rabdomiólise grave que pode se desenvolver após a ressuscitação hídrica, com piora do edema do membro e do músculo. A síndrome do compartimento dos membros inferiores também pode ser uma causa de rabdomiólise, como pode ocorrer após fraturas da tíbia. A Fasciotomia está indicada quando a pressão no compartimento supera os 30 mmHg. Após a reperfusão do membros, Sempre atentar para Hipercalemia e Hiperlactatemia de Washout.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

São recomendados como rotina os seguintes exames para avaliação dos pacientes:

• CPK (outras enzimas musculares como a Aldolase somente dosadas em casos de dúvida). É o indicador mais sensível de injúria muscular. Começa a se elevar em 12 horas, com pico entre 36-72h e declínio entre o 3° e5° dias. Níveis > 5.000 U/L estão associados à LRA.

• MIOGLOBINA: é rapidamente eliminada pelo metabolismo hepático e pelo clearance renal. Assim, testes para mioglobina no plasma ou urina não são procedimentos diagnósticos sensíveis. Do ponto de vista macroscópico, a urina fica escurecida ou avermelhada. Frequentemente, a primeira pista diagnóstica é a mudança de coloração da urina. A presença de heme na urina é sugestiva do diagnóstico, principalmente se acompanhada de hematúria. Os pacientes apresentam cor de urina que varia de avermelhada a marrom.
• Urinálise: pesquisa positivo para heme com tira reagente, mas com ausência de hemácias à microscopia.

• Hemograma completo.
• Ureia/creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio, fósforo e ácido úrico.
•  Eletrocardiograma

TRATAMENTO

REPOSIÇÃO DE FLUIDOS! A reposição volêmica deve ser agressiva, objetivando uma diurese entre 200 a 300ml/h até que os níveis de CPK cheguem a < 1.000 U/L. Não há recomendação sobre qual cristaloide usar. Atualmente, é sugerido dar preferência a Solução Salina 0,9% por não conter K+, porém, deve-se atentar para Acidose Metabólica Hiperclorêmica.

CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS: Principalmente a Hipercalemia. Atentar para não administração de Ca2+ para estabilização da membrana celular cardíaca pelo risco de depósito desse íon nos músculos, agravando ainda mais o quadro. A Hipocalcemia só deve ser corrigida em casos de Tetania pelo mesmo motivo. Atentar sempre para Hipercalcemia de rebote. Na Hierurecemia grave, a Rasburicase está indicada. Na Hipercalemia e/ou Acidose Metabólica refratários, Terapia de Substituição Renal deve ser indicada prontamente.

BICARBONATO DE SÓDIO: O uso de bicarbonato para prevenção de LRA é baseado no conceito de que um ambiente ácido promove a toxicidade da mioglobina; portanto, um ambiente de urina alcalina pode reduzir o ciclo redox, a peroxidação lipídica e a precipitação da mioglobina. Portanto, é plausível que o aumento do pH da urina acima de 6,5 com bicarbonato de sódio intravenoso possa prevenir a LRA. Além da prevenção da LRA, vários autores sugeriram que o bicarbonato de sódio deve ser usado para corrigir a acidose metabólica. No entanto, a administração de bicarbonato de sódio também pode produzir acidose intracelular paradoxal e sobrecarga de volume, principalmente em pacientes com insuficiência respiratória ou circulatória, quando o sistema tampão de bicarbonato muda para aumentar o dióxido de carbono circulante (HCO₃  + H ⁺  → H ₂ CO ₃  → H ₂ 0 + CO ₂ ).

MANITOL: Não há consenso sobre o uso do manitol, já que seus efeitos colaterais incluem depleção de volume e potencialmente agravamento da azotemia pré-renal. No entanto, os benefícios teóricos da administração de Manitol incluem melhora da diurese, aumento da perfusão renal, excreção de mioglobina e um efeito antioxidante direto no parênquima renal. Os autores que recomendam o uso do manitol sugerem que ele só deve ser administrado se a fluidoterapia isoladamente não levar a uma diurese entre 200 a 300 m/h. O Manitol deve ser evitado em pacientes anúricos, portanto, recomenda-se avaliar a resposta urinária começando apenas com fluidos intravenosos antes de decidir se deve continuar com a administração de manitol.

TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL: A Terapia de Substituição Renal (TSR) limpa a mioglobina da corrente sanguínea, diminuindo potencialmente o dano renal. Zeng et. al. revisaram sistematicamente os benefícios potenciais da TSR em pacientes com rabdomiólise e LRA. Os autores encontraram apenas três estudos para inclusão em sua revisão (n = 101 pacientes). Eles concluíram que, apesar da melhora nos níveis de mioglobina, creatinina e eletrólitos, as taxas de mortalidade permaneceram inalteradas. Entretanto, vale ressaltar que muitos pacientes (cardiopatas) não conseguirão sair “impunes’’ da fluidoterapia agressiva e podem apresentar complicações, como edema agudo de pulmão. Além disso, a hipercalemia e acidose metabólico, por vezes, são refratárias as medidas clínicas. Nesses casos, a TSR está indicada.

CONCLUSÕES

A rabdomiólise é um processo complexo associado à morbimortalidade. Embora a condição seja freqüentemente causada por lesão traumática direta, outras etiologias potenciais são drogas, toxinas, infecções, isquemia muscular, distúrbios eletrolíticos e metabólicos, distúrbios genéticos, esforço ou repouso prolongado no leito e estados induzidos pela temperatura, como SNM e HM. A rabdomiólise é exibida por uma tríade de sintomas, incluindo mialgia, fraqueza e mioglobinúria, com uma elevação no nível de CK sendo o teste mais sensível para a rabdomiólise induzida por lesão muscular. O tratamento deve ser feito de prontidão com expansão volêmica agressiva e diurese alvo entre 200 a 300ml/h até que os níveis de CPK caiam para < 1.000 U/L. Todos os médicos devem estar cientes das causas comuns, diagnóstico e opções de tratamento.

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Referências

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