Chegamos ao final de nossa jornada pela Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)! Acreditamos que você, que acompanhou nossas publicações anteriores, tenha uma visão diferenciada sobre o assunto. Uma visão mais clara, lógica e até intuitiva sobre a fisiopatologia e sobre o tratamento dessa entidade nosológica.
Agora, na nossa terceira e última parte, vamos conversar sobre os alguns estudos que trataram de temas um pouco controversos dentro do universo da SDRA: PEEP, driving pressure, recrutamento alveolar e uso de bloqueador neuromuscular. Todos prontos? Então, vamos lá!
O Mistério da PEEP
Vamos relembrar nossas duas premissas para o entendimento do tema:
- A SDRA é uma doença que cursa com heterogeneidade pulmonar
- A SDRA é uma doença gravidade dependente
A partir delas, podemos dividir didaticamente o pulmão de um doente com a síndrome de desconforto respiratório em três zonas, conforme a figura abaixo:
Logo em 1967, quando David Ashbaugh descreveu uma séria de casos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e, pela primeira vez, cunhou o termo “síndrome de desconforto respiratório agudo”, ele citou sua impressão de que o uso de uma PEEP mais elevada parecia ser um fator protetor para o paciente e sem associou a menor mortalidade.
Quando pensamos em preservar a zona de transição (área C), ao utilizarmos uma PEEP elevada, recrutaríamos alvéolos antes não ventilados e, os mantendo abertos, evitaríamos o efeito da atelectasia cíclica. Dessa forma, além de reduzirmos os efeitos da lesão pulmonar induzida pela ventilação, ganharíamos mais unidades alveolares e, portanto, aumentaríamos a área do pulmão efetivamente ventilado.
Várias estratégias para titulação de PEEP foram estudadas e todas elas com resultado frustro.
No ano de 2004, foi publicado o ALVEOLI trial, que comparou o uso de uma PEEP elevada com uma PEEP baixa, utilizando a própria tabela PEEP table (ao lado). Esse estudo foi interrompido precocemente por futilidade com 549 pacientes incluídos (a meta era de 750). Ou seja, mesmo se o estudo fosse conduzido até o final, ele não teria o poder para determinar melhores desfechos (mais dias livres de disfunções orgânicas) entre as duas estratégias de PEEP. Portanto, seus resultados não seriam confiáveis.
Em 2008 um grupo francês publicou o estudo EXPRESS, tentando outra abordagem que consistia em aumentar a PEEP até atingir uma pressão de platô entre 28 e 30 cmH2O. O estudo foi interrompido também precocemente, com 768 pacientes incluídos, e novamente sem alterar desfecho de mortalidade entre os grupos.
Recrutamento alveolar e o estudo ART
No mesmo ano (2008), um grupo do Canadá, Austrália e Arábia Saudita publicou o estudo LOVS, unindo manobra de recrutamento e PEEP elevada. Inicialmente era feita uma pausa expiratória de 40 segundos com uma pressão total das vias aéreas de 40 cmH2O e FiO2 100%. Após essa manobra, a PEEP era fixada em 20cmH2O e o desmame posteriormente era feito conforme uma tabela do estudo. No grupo controle, o desmame da PEEP era feito conseguindo os critérios da PEEP table, tolerando-se uma pressão de platô de até 30cmH2O. No grupo intervenção, o desmame de PEEP era feito tolerando-se uma pressão de platô de até 40cmH2O. Com total de 983 pacientes, não houve, novamente, diferença de mortalidade entre os dois grupos.
Até o momento, vimos que as estratégias de titulação de PEEP, com ou sem recrutamento, não alteram a mortalidade dos pacientes com SDRA. As diversas abordagens podem até melhorar a relação PaO2/FiO2, mas isso não impacta em melhores desfechos.
Em 2017 foi publicado o estudo brasileiro ART, um trial multicêntrico, realizado em 120 UTIs de 90 países! Nesse estudo, os pacientes eram ventilados por pelo menos 3 horas com a estratégia de ventilação protetora e com a PEEP titulada pela PEEP table, conforme as recomendações do grupo ARDSnet. Após esse período, a FiO2 era ajustada em 100% e a PEEP em 10cmH2O, e o paciente era ventilado por mais 30 minutos. Então, uma gasometria arterial era coletada e, caso a relação PaO2/FiO2 se mantivesse menor ou igual a 200, o paciente era elencado para participar do estudo.
O grupo controle manteve a ventilação baseada as recomendações do ARDSnet. Já no grupo intervenção, foi realizada uma manobra de recrutamento máximo, na qual incrementos sucessivos eram feitos a cada dois minutos, até que se chegasse a um valor de PEEP de 35cmH2O. Posteriormente, a PEEP era reduzida e, para cada valor de PEEP (com decrementos de 2 em 2 cmH2O), era calculada a complacência pulmonar. A PEEP ideal deveria ser ajustada a 2cmH2O acima do valor de PEEP correspondente à melhor complacência pulmonar.
Este estudo acabou tendo um desfecho negativo, com aumento da mortalidade em 28 dias no grupo intervenção (55,3% vs 49,3%), maior mortalidade em 6 meses (65.3% vs % 59.9%), com maior número de eventos adversos como pneumotórax e barotrauma, tudo isso com significância estatística. Além disso, houve redução de do número de dias livres de ventilação mecânica no grupo submetido ao recrutamento (5.3 vs 6.4).
Driving Pressure
Após tudo isso onde se encaixa a driving pressure (DP)? Em 2015, o médico e pesquisador brasileiro, Marcelo Amato resgatou o conceito que ele utilizou em seu trabalho de 1998. Dessa vez, ele utilizou uma ferramenta estatística para analisar nove ensaios clínicos randomizados publicados previamente.
De acordo com essa análise, uma DP menor que 15cmH2O associou-se a menor mortalidade. No entanto, a mensagem não é decorar um valor “mágico” de DP, mas é entender a relação desse conceito com a complacência pulmonar. Se a estratégia ventilatória faz com que, no decorrer do tempo, o pulmão do paciente ganhe complacência, seja aumentando a PEEP ou ajustando o volume corrente, e com isso há redução da DP, esse paciente tende a ter mortalidade reduzida. Caso contrário, se a despeito das manobras empregadas, a driving pressure seguir em ascensão e sem melhora da complacência pulmonar, esse paciente tende a ter maior mortalidade.
ACURASYS e Bloqueio Neuromuscular
O estudo ACURASYS foi publicado em Setembro de 2010 e teve o objetivo de avaliar os benefícios do uso precoce do cisatracúrio em pacientes com SDRA. O racional é que a utilização de bloqueadores neuro-musculares poderia reduzir a quantidade assincronias ventilatórias em pacientes ventilados de maneira protetora e com hipercapnia permissiva, melhorando, portanto, a oxigenação e reduzindo a amplificação da resposta inflamatória secundária à lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI). O ponto negativo é o uso dessa estratégia poderia induzir à fraqueza muscular e, talvez, a um desmame prolongado de ventilação mecânica.
Para testar essas hipóteses, 340 pacientes com SDRA foram randomizados nas primeiras 48 horas do início da doença a fim de que recebessem dou besilato de cisatracúrio (178 pacientes) ou placebo (162 pacientes). Para que fossem incluídos no estudo, os pacientes deveriam ter hipoxemia, com relação PaO2/FiO2<150, ventilados com volume corrente de 6 a 8 mL/Kg, com PEEP ≥ 5cmH2O, com raio x com infiltrado bilateral e, como já dito, nas primeiras 48 horas do início da doença. O grupo intervenção era submetido a administração de 15mg do bloqueador neuromuscular em bolus, seguido por sua infusão contínua na velocidade de 37.5mg/hora nas próximas 48 horas. Os desfechos observados eram a mortalidade hospitalar e a em 90 dias, o número de dias sem disfunções orgânicas novas e a incidência de fraqueza muscular.
Os resultados foram os seguintes: quando ajustamos ambos os grupos, controle e intervenção, de acordo com as variáveis de oxigenação, valor da pressão de platô e escore APACHE2 (um preditor de mortalidade), houve uma redução de mortalidade em 90 dias para pacientes que utilizaram cisatracúrio, com significância estatística. Não houve diferenças quanto à mortalidade em 90 dias. Não obstante, no grupo intervenção (uso de cistracúrio) houve menos incidência de barotrauma, de pneumotórax e os pacientes ficaram mais tempo fora da ventilação mecânica! Por fim, a incidência de fraqueza muscular foi semelhante nos dos grupos.
Até o momento, não há evidências provindas de estudos clínicos que nos permitam estender a estratégia de bloqueio neuromuscular para outros agentes farmacológicos de propriedades semelhantes, como por exemplo o rocurônio e a succinilcolina, muito embora haja um racional fisiológico da redução das assincronias ventilatórias.
Conclusão
Vimos, ao longo dessa série de três publicações, que SDRA é uma doença cujo diagnóstico é simples, mas que o tratamento consiste em dar “tempo ao tempo”. Enquanto aguardamos que a doença que resultou na síndrome de desconforto respiratório se resolva, devemos ventilar nosso paciente de modo a não piorar suas condições de saúde.
Nesse sentido, o conhecimento sobre estratégias ventilatórias protetoras devem ser dominadas por todos aqueles profissionais (médicos ou não) que trabalham em UTI e que lidam com ventilação mecânica. Somente assim evitaremos a iatrogenia e os pacientes terão mais chance de sobreviver à essa grave condição.
Os maiores benefícios advém do uso de baixos volumes correntes (6ml/Kg de peso predito), pressão de platô menor que 30cmH2O e posicionamento em pronação no caso de hipoxemia refratária. Há possivelmente um benefício relacionado ao uso cisatracúrio para bloqueio neuromuscular em fases precoces da doença.
Sobre a PEEP, não existe estratégia que se mostrou superior ao uso da PEEP table. As manobras de recrutamento, pelo menos na estratégia utilizada no estudo ART, podem ter um efeito deletério e não devem ser utilizadas de modo rotineiro. Nossa opinião é que devam ser utilizadas apenas como estratégia de resgate para pacientes que tenham hipoxemia e com contra-indicações para a pronação.
O mais importante, é compreendermos a fisiopatologia e os mecanismos que respaldam o tratamento. Como sempre, devemos nos preocupar com o paciente e fazer nosso melhor à beira leito! O tratamento com respeito, dignidade e, sobretudo, com muito conhecimento é o diferencial!
Esse texto é uma produção conjunta de Thiago José Fernandes de Souza, CREMESP 171.280, médico residente do segundo ano do programa de Medicina Intensiva da UNIFESP, plantonista do grupo PacienteGraveUTI; e Felipe Cavatoni, CREMESP 185.933, médico intensivista, preceptor acadêmico do programa de Medicina Intensiva da UNIFESP, diarista e plantonista do grupo PacienteGraveUTI.
Referências:
- Acute Respiratory Distress Syndrome, The Berlin Definition, The ARDS Definition Task Force*, JAMA, May 21, 2012
- Acute Respiratory Distress Syndrome, Review Article, B. Taylor Thompson, M.D., Rachel C. Chambers, Ph.D., and Kathleen D. Liu, M.D., Ph.D., The New England Journal of Medicine, 377;6, August 10 2017
- ACUTE RESPIRATORY DISTRESS IN ADULTS, DAVID G. ASHBAUGH, D. BOYD BIGELOW, THOMAS L. PETTY, BERNARD E. LEVINE, The Lancet , August 12, 1967
- Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled Trial, Maureen O. Meade, MD, MSc, JAMA. September 2008;299(6):637-645
- Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network*, The New England Journal of Medicine, July 2004, Vol 351, No 4
- Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs LowPEEP on Mortality in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Clinical Trial, Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, JAMA. 2017;318(14):1335-1345
- Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome, Laurent Papazian, M.D., for the ACURASYS Study Investigators, The New Englando Journal of Medicine, September 2010, Vol 363, no.12