PROPOFOL EM AMBIENTE DE UTI: O QUE EU PRECISO SABER?

O propofol é uma medicação sedativa-hipnótica intravenosa comumente utilizada em infusão contínua em ambiente de UTI com doses tituladas de acordo com o nível de sedação desejado. Também possui efeito amnésico, ansiolítico, anticonvulsivante e broncodilatador. Seu rápido início e reversão de ação tornam seu uso atrativo para a sedação consciente para pequenos procedimentos cirúrgicos e diagnósticos na beira do leito.

APRESENTAÇÃO

• Propofol 1% – cada ml contém 10mg de propofol.
• Propofol 2% – cada ml contém 20mg de propofol.

MECANISMO DE AÇÃO: Agonista dos receptores GABA_A centrais, resultando em aumento da condução de cloretos e hiperpolarização dos neurônios, modulando as vias hipotalâmicas do sono e causando depressão global no sistema nervoso central (SNC). Possivelmente também atue reduzindo a atividade glutamatérgica através do bloqueio do receptor NMDA.

FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA

• Início de ação (dose dependente): 9-51 segundos (média 30 segundos). Sua alta afinidade por lipídios facilita a passagem pela barreira hematoencefálica, possibilitando um rápido início de ação.
• Duração: 3-10 minutos a depender da taxa de infusão e duração da administração (< 48 horas). O uso prolongado (vários dias) faz com que a medicação se acumule no tecido adiposo aumentando o tempo de sedação.
• Metabolismo hepático, principal eliminação urinária, mas sua eliminação não é prejudicada por insuficiência hepática ou renal.
• Meia-vida: Bifásica. Inicial 40 minutos; Terminal 4 a 7 horas (pode ser de 1 a 3 dias nos casos de infusões prolongadas maiores que 10 dias).
• O propofol não possui efeito analgésico!

CONSIDERAÇÕES NUTRICIONAIS: A emulsão de propofol 1% contém 1,1 kcal/ mL (1 ml de propofol contém 0,1 g de lipídios), sendo necessário ajustes na dieta dos pacientes (enteral e parenteral) a depender da dose utilizada (atenção a possibilidade de hiperalimentação).

ORIENTAÇÕES GERAIS

• Conservar o produto em temperatura ambiente controlada, entre 2 e 25°C, protegido da luz.
• A solução de propofol a 1% geralmente é administrada pura, porém e possível diluição em dextrose 5% sem exceder a proporção de 1:5 ou 2 mg de propofol/ml (ou seja… misturar 1 parte de propofol 1% com até 4 partes de infusão intravenosa de dextrose a 5%) em bolsa de PVC ou frasco de vidro.
• Estabilidade da medicação: 6 horas após a diluição ou 12 horas sem diluição. Após este período tanto o reservatório de propofol como o equipo de infusão devem ser descartados e substituídos de maneira apropriada.
• Administração em veia periférica é permitida, porém alguns pacientes podem ter dor e sensação de queimação no local associada a infusão. Para reduzir estes sintomas o melhor é preferir veias mais calibrosas do antebraço ou fossa antecubital, também podemos administrar lidocaína IV (1ml de uma solução de 1%)   antes da infusão do propofol ou adicionada ao propofol imediatamente antes da administração (segundo o uptodate, não exceder 20 mg de lidocaína em 200 mg de propofol… ou seja não exceder 2ml da lidocaína a 1% para cada 20ml de propofol a 1%! A bula recomenda não exceder 10 mg de lidocaína para cada 200 mg de propofol).

POSOLOGIA PARA ADULTOS

• A dosagem deve ser individualizada com base no peso corporal e titulada de acordo o efeito clínico desejado. Aguarde pelo menos 3 a 5 minutos entre os ajustes da dose para avaliar clinicamente os efeitos do medicamento. Doses menores são necessárias quando usadas com opioides ou outras medicações sedativas e em pacientes idoso e debilitados.
• Sedação consciente para procedimentos de diagnóstico: Dose inicial de 0,5-1 mg/kg em bolus lento. Titular a dose de acordo com o efeito desejado. A maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5-4,5 mg/kg/h. Doses adicionais em bolus de 10-20 mg podem ser necessárias para um rápido aumento na profundidade da sedação.
• Intubação em sequência rápida: 1,5-3 mg/kg.
• Sedação na UTI em pacientes intubados sob ventilação mecânica: Evitar a infusão rápida em bolus; dose deve ser individualizada e titulada de acordo com a resposta desejada.
• Infusão contínua: Inicial: 0,3 mg/kg/h (5 mcg/kg/min); aumentar de 0,3-0,6 mg/kg/h (5-10 mcg/kg/min) a cada 5-10 min até o nível de sedação desejado; manutenção usual: 0,3-3 mg/kg/h (5-50 mcg/kg/min). Avaliação diária quanto a possibilidade de redução de doses.
• Estado de mal convulsivo: Dose de ataque: 1-2 mg/kg.
  Infusão contínua: Inicial: 1,2 mg/kg/h (20 mcg/kg/min). Aumentar a taxa de infusão em 0,3-0,6 mg/kg/h (5-10 mcg/kg/min) a cada 5 minutos (pode ser necessário administrar uma dose em bolus adicional de 1 mg/kg) caso o paciente ainda mantenha a crise; dose usual: 1,8-12 mg/kg/h (30- 200 mcg/kg/min).
• Atenção: doses > 4,8 mg/kg/h (> 80 mcg/kg/min) por > 48 horas aumentam muito a chance de síndrome de infusão de propofol.

REAÇÕES ADVERSAS

PRECAUÇÕES

• O propofol é formulado como uma emulsão de óleo de soja, lecitina de ovo e glicerol, de tal forma que seu uso deve ser evitado em pessoas com hipersensibilidade a ovo, soja e seus produtos.
• Não é recomendado para menores de 3 anos.
• Como o propofol é formulado em uma emulsão de gordura a 10%, a hipertrigliceridemia é um efeito colateral esperado, principalmente se infusão superior a 50 mcg/kg/min por > 48 horas. Pacientes que apresentam hipertrigliceridemia tem maior risco de desenvolver pancreatite. Recomenda-se a monitorização dos níveis séricos de triglicerídeos antes do início da terapia e a cada 3 a 7 dias após.
• A monitorização dos sinais vitais durante a infusão é obrigatória e quando o objetivo é a realização de sedação consciente é obrigatório ter disponível material para intubação orotraqueal e demais materiais para suporte avançado de vida para ação rápida em caso de intercorrências.
• O propofol suprime a atividade simpática, podendo causar depressão do miocárdio e vasodilatação periférica. A redução usual na pressão arterial média é de aproximadamente 10 mmHg, com relatos de reduções superiores à 30% em pacientes hipovolêmicos que receberam a medicação em bolus. Use com cautela em pacientes hemodinamicamente instáveis, hipovolêmicos ou vasoplégicos.
• Pacientes com insuficiência cardíaca (fração de ejeção <50%) ou hipotensão podem ter respostas cardiovasculares adversas mais profundas. Idealmente deve-se utilizar a medicação com cautela nestas populações e sempre evitar infusão rápida de doses em bolus. Também utilizar doses mais baixas de indução e de manutenção em pacientes idosos ou muito debilitados.
• O propofol reduz o fluxo sanguíneo cerebral, a pressão intracraniana e o metabolismo cerebral, sendo uma ótima medicação em infusão contínua para controle de hipertensão intracraniana, porém a administração de doses rápidas em bolus pode levar a hipotensão e queda da pressão de perfusão cerebral, exacerbando a lesão neurológica.
• O propofol não possui atividade vagolítica, mas existem relatos de raros casos de bradicardia e até assistolia. Em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia uma alternativa seria a administração intravenosa de alguma agente anticolinérgico antes da indução e/ou durante a manutenção da anestesia.
• Síndrome de infusão de propofol é uma complicação rara (< 1%) que geralmente está associado ao uso prolongado (> 48 horas) de propofol e em altas doses de infusão (> 5 mg/kg/h) e é caracterizada pelo aparecimento inexplicável de um o mais dos seguintes sinais e sintomas: acidose metabólica, rabdomiólise e/ou alterações eletrocardiográficas (taquiarritmia ou bradiarritmia), com ou sem insuficiência renal aguda, hipercalemia, hiperlipidemia, insuficiência cardíaca, febre, elevação de transaminases ou elevação de lactato. Outros fatores de risco para a síndrome são: doença crítica com baixa oferta de oxigênio, trauma cranioencefálico, alta ingestão de lipídeos e carboidratos, erros inatos da oxidação de ácidos graxos na mitocondrial e infusão concomitante de catecolaminas ou corticoides. A mortalidade varia de 33 a 66% e o tratamento envolve a descontinuação imediata da medicação, associada a terapia de suporte, por vezes pode ser necessário realização de hemofiltração. Nos casos em risco a monitorização com gasometria arterial, lactato, potássio, CPK, TGO, TGP e creatinina diários pode ser interessante.

REFERÊNCIAS

1. Dados da bula. Disponível em: <bit.ly/2SBC3Aw>
2. Tietze KJ, Fuchs B. Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Properties, dosage regimens, and adverse effects. Uptodate. Last updated:Jan 28, 2020. Disponível em: <uptodate.com> Acesso em: 11 de fev. de 2020.
3. Propofol: Drug information. Uptodate. Disponível em: <www.uptodate.com> Acesso em: 11 de fev. de 2020.
4. Caro D. Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. Uptodate. Last update: Mar 29, 2019. Disponível em: <uptodate.com> Acesso em: 11 de fev. de 2020.
5. Hemphill S, McMenamin L, Bellamy MC, Hopkins Propofol infusion syndrome: a structured literature review and analysis of published case reports. Br J Anaesth. 2019 Apr;122(4):448-459.

Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em neurointensivismo e em cuidados paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.