Nem todo choque circulatório cursa com hipotensão e nem todo paciente hipotenso está chocado. Não obstante essa máxima, que permeia o conhecimento de todos aqueles que trabalham em uma unidade de terapia intensiva, sabemos que o valor da pressão arterial tem um lugar de destaque na monitorização hemodinâmica de pacientes graves.
A aferição da pressão arterial pode ser feita de duas formas. O modo não invasivo, também chamado de indireto, é feito por meio de insuflação intermitente de um manguito braquial. Outra maneira é através do posicionamento de um cateter dentro de uma das artérias do paciente, naquilo que chamamos de pressão arterial invasiva (PAI).
A aferição da pressão arterial invasiva Slot Terbaru é feita por meio da canulação da artéria radial, femoral ou pediosa. Trata-se de um procedimento simples e corriqueiro nas UTIs, mas que pode tornar-se desafiador frente a alguns cenários, como, por exemplo, em pacientes com aterosclerose avançada ou em pacientes gravemente hipotensos.
As indicações de monitorização de PAI, são alvo de debate e devem ser ponderadas caso a caso. Em termos gerais, podemos citar, como principais:
- Choque circulatório com necessidade de uso de elevadas doses de drogas vasoativas
- Choque circulatório com necessidade de uso de duas ou mais drogas vasoativas
- Necessidade de coleta de gasometrias arteriais seriadas
- Paciente neurocrítico, com necessidade de titulação de agentes vasopressores a fim de se atender a uma meta de pressão de perfusão cerebral
- Pós-parada cardíaca
A incidência de complicações associadas ao posicionamento de um cateter arterial é relativamente baixa, mas são consideradas complicações potencialmente graves: embolização, isquemia distal, sangramento, pseudoaneurisma e infecção.
Os três componentes para a aferição de uma pressão arterial invasiva são o cateter intra-arterial, um equipo preenchido com soro fisiológico e um transdutor (contendo um diafragma impermeável). O cateter consegue transmitir, mecanicamente, a pressão arterial para o circuito preenchido com soro fisiológico. A coluna líquida, por sua vez, transmite a pressão para o diafragma do transdutor, deformando-o fisicamente. Essa deformação leva a mudanças na resistência elétrica de pequenos eletrodos posicionados atrás do diafragma. Por fim, o transdutor consegue captar essas pequenas variações de velocidade de condução de corrente elétrica, traduzindo-as por meio de um sinal gráfico, a chamada “curva” da PAI.
A fim de evitar aferições errôneas da pressão arterial, o transdutor do sinal deve ser devidamente posicionado na altura do átrio direito do paciente. Utilizando-se uma régua de nível, encontramos o correto ponto de nivelação a altura do quarto espaço intercostal na linha axilar média (o chamado eixo flebostático).
Além disso, é importante realizar o zeramento do sistema. O zeramento evita influências externas sobre a aferição da pressão arterial. Quando fechamos o sistema para o paciente e utilizamos a função “zerar” do monitor, estamos excluindo os componentes da coluna de líquido, da bolsa pressurizadora e da própria pressão atmosférica sobre a transdução o sinal. Temos, portanto, a certeza de que o valor aferido é fidedigno e corresponde exlusivamente à pressão do sistema cardiovascular do paciente.
A curva da PAI reflete a atividade mecânica no coração e podemos identificar, nela, as principais fases do ciclo cardíaco. A sístole ventricular, é marcada por uma elevação súbita da pressão arterial até atingir um pico, seguido por um rápido declínio. O nó dicrótico representa o fechamento da válvula aórtica e marca a divisão entre a sístole e a diástole. A fase diastólica ocorre após o nó dicrótico e representa da drenagem do sangue para a circulação periférica.
Existem diversas circunstâncias que podem acometer a correta aferição e interpretação da pressão arterial invasiva. Sobretudo se considerarmos que o valor mostrado no monitor depende de diversos elementos mecânicos: posição do cateter, comprimento do circuito, altura do transdutor, pressurização da bolsa de ar, etc.
Na tentativa de avaliar a fidedignidade do sinal, devemos proceder ao teste da “onda quadrada”. Quando puxamos a válvula de flush, fazemos com que o transdutor seja colocado em contato com a pressão da bolsa pressurizadora, a 300mmHg. Isso faz com que a forma de onde suba rapidamente, atinja um platô e caia drasticamente após soltarmos a válvula de flush.
Após o término do flush, a transdução do sinal retorna para o basal, mas isso não ocorre de modo tão harmônico. Na verdade ocorrem pequenas oscilações da linha de base que refletem o que chamamos de amortecimento da curva. Oscilações consideradas normais têm as seguintes características:
- O tempo entre as oscilações é curto (entre 20 e 30 mseg.)
- Deve haver pelo menos uma oscilação (menos que isso, consideramos o circuito como hiper-amortecido)
- Não deve haver mais que duas oscilações (mais que isso, consideramos sub-amortecido)
O traçado super-amortecido é marcado pela perda do nó dicrótico e não apresenta mais que uma oscilação. Isso acontece quando existe algum coágulo na ponta do cateter ou a presença de ar no interior do circuito. Em suma, os elementos de alta frequência do ciclo cardíaco não mais contribuem para a formação de uma curva de PAI normal. O valor da pressão sistólica passa a ser subestimado e o da pressão diastólica, superestimado.
No traçado sub-amortecido podem existir diversos artefatos no contorno da onda de pulso e as oscilações acontecem em número maior que dois. A principal causa de sub-amortecimento é o uso de circuitos muito longos (maiores que 120cm).
Por fim, notamos que o traçado a PAI não é não simples assim. Além do correto nivelamento e do zeramento do sistema, devemos nos preocupar com a qualidade do sinal presente na tela do monitor. O hábito de sempre conferir esses detalhes, como se fizesse parte do próprio do exame do paciente, corresponde a uma boa prática médica e é o primeiro passo para o assistência de qualidade.