O que precisamos saber antes de intubar uma gestante?

Aos que já leram o primeiro post da série “Gestante na UTI” O que todo o médico deveria saber sobre as alterações fisiológicas da gestação, damos sequência às discussões abordando as particularidades da intubação orotraqueal neste subgrupo de pacientes.

TROCAS GASOSAS

A oxigenação fetal é dependente da PaO2 materna e do fluxo sanguíneo placentário. Logo, idealmente os obstetras recomendam que a SatO2 periféricas das gestantes permaneça > 90% (alguns obstetras recomendam SatO2 superior a 95%) .

O CO2 atravessa facilmente a barreira placentária. Acidose materna pode levar a acidose e depressão miocárdica no feto, enquanto alcalose respiratória grave (PaCO2 < 23 mmHg e pH > 7,5) pode reduzir o fluxo sanguíneo uterino, além de desviar a curva de oxihemoglobina para a esquerda,  dificultando a liberação de O2 da hemoglobina materna para os tecidos, podendo levar a redução da oxigenação fetal.

INTUBAÇÃO

#Atenção: Toda gestante deve ser manejada como potencial via aérea difícil!

As gestantes podem ter edema de gengiva, língua e estruturas periglóticas, e idealmente devem ser intubadas com cânulas de Slot Gacor calibres menores que a de pacientes com perfil diferente, a fim evitar lesão de laringe. A mucosa também está mais friável e hiperemiada, neste contexto pequenos traumas durante a laringoscopia e intubação podem levar a sangramentos consideráveis, o que pode aumentar a chance de aspirações de conteúdo hemático.

A elevação do diafragma gera uma redução da capacidade residual funcional e quando colocadas em decúbito zero, podem aumentar as áreas de shunt pulmonar, o que pode levar a hipoxemia e rápida dessaturação. Idealmente (sempre que possível) todas as gestantes devem receber oferta de O2 de 100% por pelo menos 5 minutos antes do procedimento a fim de aumentar a reserva materna (não estamos nos referindo a hiperventilação com máscara ambu e sim com o aumento da oferta de O2) .

As gestantes têm maior risco de broncoaspiração devido ao aumento da pressão intra-abdominal e ao retardo do esvaziamento gástrico. Evitar uso de máscara laríngea sempre que possível, principalmente se idade gestacional (IG) > 32 semanas!

Idealmente as intubações devem ser feitas em sequência rápida, com agente hipnótico de indução associado a um bloqueador neuromuscular de curta duração e manobra de Sellick (sempre se IG > 18-20 semanas).

OPIOIDES, HIPNÓTICOS E BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM).

Os opioides podem ser responsáveis pela perda da variabilidade da frequência cardíaca fetal e por depressão respiratória no recém-nascido.

Hipnóticos, como propofol, etomidato e cetamina, não demonstraram ser teratogênico ou ter efeitos adversos no desenvolvimento do cérebro humano.

O propofol é uma das principais escolhas para intubação em sequência rápida.

A cetamina pode ser Link Slot Gacor interessante no contexto em que se deseja manter o tônus simpático, mantendo a estabilidade hemodinâmica. Também é interessante nas crises de asma e hipovolemia.

O etomidato é interessante em casos de hemorragia e hipovolemia, devido a sua boa estabilidade hemodinâmica. A medicação pode alterar a síntese de corisol, com possibilidade de hipoglicemia em neonatos sob estresse.

As gestantes são mais sensíveis aos bloqueadores neuromusculares que as não gestantes, mas de forma geral não causam problemas maiores para o feto já que não ultrapassam de forma significativa a barreira placentária.

A duração da ação da succinilcolina é imprevisível, porque o nível de pseudocolinesterase, que metaboliza a succinilcolina, é reduzido durante a gravidez, porém o volume de distribuição da droga aumenta gradualmente, de Situs Slot Gacor Hari Ini modo que o nível plasmático pode diminuir. Mesmo assim  não é recomendável reduzir a dose do habitual, já que o prolongamento do BNM pode não ser maléfico, enquanto o bloqueio incompleto pode dificultar o procedimento.

ORIENTAÇÕES GERAIS

# Atenção!!!  Anestésicos e opioides atravessam a placenta e podem exercer efeitos depressores respiratórios no bebê. Portanto, recém-nascidos submetidos a parto de emergência podem precisar de suporte ventilatório nos casos em que a mãe está sob efeito de sedação!

# Atenção!!!  Avisar a ginecologia e obstetrícia sempre que existir necessidade de intubação orotraqueal de paciente gestante.

REFERÊNCIAS

  1. Sviggum H. Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy. Disponível em: <www.uptodate.com>. Última atualização em: Mar 22, 2021.
  2. Farber MK et al. Airway management for the pregnant patient. Disponível em: <www.uptodate.com>. Última atualização em: 21 de janeiro de 2021.
  3. Cavalcanti FS. Alterações fisiológicas da gravidez. Cangiani LM et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 9 ed. 2021: Editora dos editores. p 2461-2497.
  4. Queiroz DV et al. Passagem transplacentária de fármacos. Cangiani LM et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 9 ed. 2021: Editora dos editores. p 2499-2515.

Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em Neurointensivismo e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.

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