As manifestações neurológicas causadas pelo novo coronavírus ainda correspondem a um campo carente de elucidação na atual pandemia. Existem sinais e sintomas que podem ocorrer na fase prodrômica da doença, podendo até mesmo auxiliar no diagnóstico presuntivo e direcionar a pesquisa etiológica. Outros, no entanto, ocorrem de modo tardio no curso da infecção e até a presente data, não se sabe ao certo se se tratam de complicações decorrentes de internação prolongada ou se são decorrentes de um suposto neurotropismo do SARS-CoV-2.
Ainda é muito cedo para se estabelecer um padrão de acometimento neurológico dos pacientes, mas já foram feitos alguns relatos de casos na literatura científica que podem ser de grande auxilio na prática diária. No atual texto, compilamos o que há de mais relevante sobre manifestações neurológicas potencialmente implicadas com a COVID-19.
Em 10 de abril, foi publicado um estudo descritivo sobre as manifestações neurológicas de 214 pacientes infectados pelo SARS-CoV-2, atendidos em 3 hospitais subordinados à Universidade de Ciências e Tecnologia de Huazhong (Wuhan, China).
Dos 214 pacientes, 78 apresentaram manifestações neurológicas. Elas foram divididas topograficamente conforme listado a seguir (em negrito as manifestações mais frequentes):
- Sistema nervoso central: vertigem, cefaleia, rebaixamento de nível e consciência, confusão mental, agitação psicomotora, ataxia, convulsão e doença cerebrovascular aguda (AVC isquêmico ou hemorrágico) >> 53 pacientes (24.8%)
- Sistema nervoso periférico: alterações no olfato ou no paladar, alteração visual e dor neuropática >> 19 pacientes (8.9%)
- Lesão musculoesqueléticas (dor muscular associada a elevação de creatinofosfoquinase (CPK) acima de 200U/mL >> 23 pacientes (10.7%)
As manifestações neurológicas foram mais comuns em pessoas com infecção grave, estando presentes em 45.5% desse perfil de pacientes. Um número significativamente maior, quando comparado com os 30.2% dos pacientes não graves que apresentaram sintomas neurológicos.
O grupo de pacientes graves foi marcado por apresentar mais eventos cerebrovasculares, alterações de nível de consciência e lesão muscular. Além disso, exceto pelo rebaixamento do nível de consciência e pelos eventos cerebrovasculares, os demais achados neurológicos ocorriam precocemente no curso evolutivo da doença. Ou seja, no primeiro ou segundo dia do aparecimento dos sintomas respiratórios clássicos.
Sobre os exames bioquímicos, foi notado que os pacientes que apresentaram sintomas relacionados ao sistema nervoso central também evidenciavam menor contagem de linfócitos e de plaquetas, com maior dosagem sérica de ureia e de citocinas inflamatórias.
Em resumo, os pacientes com doença mais grave apresentavam manifestações neurológicas e, geralmente, de forma precoce. Inclusive, alguns pacientes se apresentaram ao setor de emergência do hospital apenas com sintomas neurológicos, sem as alterações típicas da doença, como tosse seca e febre.
Em outra série de casos, foram relatados os achados de 58 pacientes admitidos em duas UTIs devido infecção pelo novo coronavirus, na cidade de Strasburgo, França. A maior parte do exame neurológico foi realizado após a descontinuação da sedação e do bloqueio neuromuscular.
Desses 58 pacientes, 40 apresentaram algum tipo de confusão mental e agitação psicomotora. Vinte e seis deles, com quadro sugestivo de delirium.
Trinta e nove pacientes apresentavam sinais de comprometimento do trato córtico-espinhal, com exacerbação de reflexos miotáticos, clônus aquileu e reflexo cutâneo-plantar em extensão. Quinze pacientes apresentavam, após a alta da UTI, síndrome disexecutiva. Marcada por desatenção, desorientação e movimentos desorganizados em resposta a comandos.
Exames de ressonância magnética foram feitos em 13 pacientes que se apresentavam com sinais inespecíficos de encefalopatia. Interintensidade nos espaços leptomeníngeos foram notados em 8 pacientes. Hipoperfusão fronto-temporal bilateral, em 11 pacientes. Em dois pacientes assintomáticos, foram descobertas pequenas regiões sugestivas de AVCs isquêmicos agudos e/ou subagudos em imagens de difusão e perfusão.
Eletroencefalograma foi realizado em oito pessoas, mas não foram notadas alterações específicas. Já a punção lombar foi realizada em sete pacientes. Marcantemente, o líquor apresentava-se sem células e o RNA viral não foi detectável pelo método de PCR (reação em cadeia da polimerase).
Outra manifestação potencialmente implicada à COVID-19 é a síndrome de Gullain-Barrè. Em mais uma série de casos, cinco pacientes foram atendidos em hospitais no norte da Itália. Desses cinco pacientes, quatro apresentaram paresia e parestesia ascendente simétrica e bilateral, evoluindo para tetraparesia flácida em até quatro dias. O outro paciente apresentou plegia facial bilateral, associada a ataxia e parestesia. Os sintomas da síndrome de Guillain-Barré ocorreram no curso de sete a dias do início dos pródromos gripais.
À semelhança do estudo citado anteriormente, a punção liquórica mostrou-se hipocelular e o RNA viral não foi detectável pelo método de PCR. No entanto, três pacientes apresentaram elevação da proteinorraquia e o anticorpo antigangliosídeo foi detectado em duas amostras.
Estudos de potencial evocado e de eletroneuromiografia permitiram classificar três pacientes como tendo a variante axonal sensitivo-motora e dois deles como tendo a variante desmielinizante.
Todos os pacientes receberam imunoglobulina (Ig). Dois deles tiveram que repetir o ciclo de tratamento e um, realizou plasmaférese após o primeiro ciclo de Ig. Após 4 semanas do término do tratamento, dois pacientes ainda estavam na UTI com necessidade de ventilação mecânica e, outros dois, ainda apresentavam-se com tetraplegia. Apenas um deles recebeu alta da UTI sendo capaz de caminhar de modo independente.
Outro relato que ganhou notoriedade na literatura científica mundial foi o caso de uma paciente entre os 50 e 60 anos de idades que foi diagnosticada com encefalopatia necrosante aguda. Ela se apresentou ao serviço de saúde com um histórico de 3 dias de tosse, febre e rebaixamento do nível de consciência. Foi testada positivo para SARS-CoV-2 por meio de swab nasofaríngeo.
Como parte da investigação do quadro neurológico, foi realizada punção lombar. Muito embora a analise bioquímica do líquor tivesse sido prejudicada por uma punção traumática, os exames de cultura e de PCR para vírus herpes, vericela e febre do Nilo ocidental foram negativos.
Inicialmente foi realizada tomografia computadorizada de crânio, que revelou hipoatenuação bilateral e medial do tálamo. As imagens de ressonância magnética foram mais elucidativas e revelaram hiperintensidades no tálamo, lobos temporais e subinsulares. Como tratamento, foi administrada imunoglobulina. Não foram encontradas informações sobre o desfecho dessa paciente.
A encefalite necrozante aguda é um acometimento grave, que pode acompanhar infecções por influenza ou outros vírus. Muitas vezes correlaciona-se à síndrome de tempestade de citocinas que resulta na quebra da barreira hematoencefálica, mas sem necessariamente haver invasão direta do tecido neural pelo vírus.
Os achados de imagem incluem lesões simétricas e multifocais, sempre com o acometimento talâmico. Sítios comuns de acometimentos são: tronco cerebral, substância branca e cerebelo. Os achados mostram-se hipoatenuantes nas imagens de tomografia. Já pelo método de ressonância magnética, as imagens são hiperintensas na sequência T2 FLAIR. Após a depuração do contraste, as imagens mostram-se com captação em anel.
Desde janeiro de 2020, a enzima conversora de angiotensina (ECA) foi identificada como o receptor funcional do SARS-CoV-2 e sua ampla distribuição pelo organismo humano pode justificar a clínica tão diversa da COVID-19. A ECA também está presente no sistema nervoso e na musculatura esquelética. Ainda não está claro se as manifestações neurológicas causadas pelo novo coronavirus são apenas secundárias, dentro do contexto de gravidade do paciente, ou se elas ocorrem de modo direto. Fazemos ressalva de que o material genético do SARS-CoV (da pandemia de 2003) já foi identificado em peças de autópsia e parece bem provável que o vírus atual possa ter o mesmo neurotropismo. Aventa-se que o a invasão do sistema nervoso central possa ocorrer através da disseminação hematogênica ou por meio da invasão nervosa ascendente (ou retrógrada), na qual o vírus dissemina-se de modo ascendente pelo nervo olfatório até atingir as células do sistema nervoso central. Esse mecanismo justificaria as alterações olfatórias (disosmia). A formação de microtrombos poderia justificar eventos de AVC isquêmico.
Referências:
- Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 inWuhan, China, Ling Mao; Huijuan Jin; MengdieWang; Yu Hu; Shengcai Chen; Quanwei He; Jiang Chang; Candong Hong; Yifan Zhou; DavidWang; Xiaoping Miao; Yanan Li, MD, PhD; Bo Hu, MD, PhD, JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127 April 10, 2020.
- Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection, Correspondence, Ferhat Meziani, M.D., Ph.D. University of Strasbourg, Strasbourg, France DOI: 10.1056/NEJMc2008597 The New England Journal of Medicine, April 2020
- COVID-19–associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI, Neo Poyiadji, MD, Gassan Shahin, MD, Daniel Noujaim, MD, Michael Stone, MD, Suresh Patel, MD, Brent Griffith, MD, Images in Radiology, Radilody, Mar 31 2020, https://doi.org/10.1148/radiol.2020201187
- Guillain–Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2, Correspondence, Fausto Baldanti, M.D. Rossana Daturi, M.D. IRCCS Policlinico San Matteo Pavia, Italy Paolo Postorino, M.D. Anna Cavallini, M.D. Giuseppe Micieli, M.D. IRCCS C. Mondino Foundation Pavia, Italy, April 17, 2020, The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMc2009191