Imagine o seguinte cenário: você, plantonista de UTI adentra em sua unidade e se depara com um paciente em insuficiência respiratória aguda. Você não perde tempo e já pesando o risco/ benefício, decide por realizar intubação orotraqueal. O procedimento transcorre sem intercorrências. Você ajusta a ventilação mecânica de modo primoroso, respeitando os critérios de uma ventilação protetora. Nesse meio tempo, realiza a punção de um acesso venoso central e de uma pressão arterial invasiva.
Após algumas horas de ventilação mecânica, você coleta uma nova gasometria arterial e a relação PaO2/FiO2 está com um valor menor que 150. “Já sei!”, você pensa. “Vamos colocar o paciente em posição prona!”.
Você olha em seu entorno, olha para o paciente, olha para as bombas e infusão e simplesmente não sabe por onde começar…
Então, respire fundo, pegue sua xícara de café e venha com o time da PacienteGraveUTI para algumas dicas que podem tornar esse procedimento mais elegante e seguro.
A publicação do estudo PROSEVA em 2013 fundamentou de modo contundente a aplicação da manobra de posição prona para pacientes que se encontram em hipoxemia. Nos moldes desse estudo, os pacientes que se apresentassem com relação PaO2/FiO2 < 150, nas primeiras 12 a 24 horas de ventilação mecânica, a despeito de uma estratégia ventilatória protetora, deveriam ser pronados. Caso fossem responsivos à prona, assim permaneceriam até completar cerca 18 horas. Essa estratégia se correlacionou com uma redução da mortalidade de 32% para 16%.
No atual cenário de pandemia causada pelo novo coronavírus essa prática se tornou ainda mais recorrente, dado o expressivo número de pacientes com diagnóstico de síndrome de desconforto respiratório agudo.
O segredo para uma pronação segura e efetiva encontra-se em antever as possíveis intercorrências advindas do procedimento. Dessa forma, recomendamos as seguintes precauções:
- Certifique-se de que a equipe esteja completa, com um número entre 3 a 5 profissionais. De preferência um médico, um fisioterapeuta, um enfermeiro e dois técnicos de enfermagem.
- Pré-oxigene o paciente com FiO2 de 100% e considere o uso de bloqueador neuromuscular.
- Mantenha o decúbito do paciente temporariamente a zero grau. Clampleie a sonda vesical de demora e a posicione entre as pernas do paciente. Todos os drenos devem ser clampeados antes da pronação. Excessão feita para drenos de tórax, que, caso clampeados, podem transformar um pneumótax aberto em hipertensivo.
- Garanta coxins escapulares e pélvicos adequados para o biotipo do paciente. Pacientes com maior circunferência abdominal podem demandar coxins mais volumosos.
- Lembre-se de deixar disponível e próximo do leito eletrodos para cardioscopia.
- Assegure-se de que você tenha um sistema de aspiração funcionante para eventuais intercorrências, bem como um sistema de ventilação manual (AMBU). O carrinho de parada deve ser posicionado próximo ao leito.
- Preste atenção no circuito de ventilação mecânica e verifique o comprimento das linhas inspiratória e expiratória. Caso necessário, troque por circuitos maiores.
- Da mesma forma, verifique a extensão dos equipos de infusão. Importante que eles sejam compridos o suficiente para acompanharem todo o deslocamento do paciente. Além disso, anteveja a posição final do paciente. Considere o melhor posicionamento do suporte para as bombas de infusão. Uma boa estratégia é mantê-lo próximo à cabeceira do leito.
- Revise em voz alta todos os passos do procedimento. É importante que todos compreendam os comandos, as etapas e as funções a serem desempenhadas.
- Muito cuidado com a linha de pressão arterial invasiva. Você deve garantir seu bom funcinamento! Lembre-se de que serão necessárias diversas gasometrias ao longo das horas. Sugerimos que o paciente seja deslocado para o lado da PAI. Dessa forma, ao realizar a pronação, o circuito da PAI passará por cima do paciente e não por baixo dele.
- O oxímetro de pulso deve ser posicionado na mesma mão da PAI. Ou seja ,na mão que passará por cima do paciente e não na que irá por baixo.
Agora, estamos prontos para começar a pronar o paciente. Existem diversas técnicas que podem ser utilizadas. Algumas estão facilmente disponível em vídeos, como o seguinte: https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs&t=1s . Outras técnicas preconizam a pronação após envolver o paciente em um “envelope” feito com lençóis, como mostrado abaixo. O mais importante é que a instituição na qual você trabalha tenha uma rotina e que os protocolos sejam respeitados, visando sempre a segurança para o paciente.
Após a pronação, lembre-se de que os cuidados continuam. Oriente sobre a necessidade de mudar periodicamente (a cada duas horas) a orientação da cabeça e dos braços do paciente, no que chamamos de “posição do nadador”. Mantenha o leito em posição de Trendelemburg invertido com um aclive de 25 a 30o. Reinicie a dieta enteral caso essa tenha sido descontinuada. Verifique a rima labial na qual a fixação do tudo se encontra. Colete uma gasometria arterial após duas horas de pronação a fim de avaliar a efetividade do método.
Referências:
Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol, Vanessa Martins de Oliveira, Rev Assoc Med Bras 2016; 62(3):287-293.
Guidance For: Prone Positioning in Adult Critical Care, Dr Peter Bamford, Dr Craig Denmade, Mrs Christine Newmarch, Dr Peter Shirley, Dr Ben Singer, Dr Stephen Webb, Dr David Whitmore, Intensive Care Society, 2019
Safe prone checklist: construction and implementation of a tool for performing the prone maneuver, Vanessa Martins Oliveira, Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):131-141