“Noradrenalina no periférico… Pode ou não pode?”

O choque circulatório é uma condição comum nos hospitais e está associado a grande morbimortalidade¹. As drogas vasoativas (DVA) são fundamentais neste contexto e as principais diretrizes recomendam a noradrenalina como a droga de primeira escolha².

As evidências atuais são favoráveis ao início precoce das DVA (em breve publicaremos um post sobre o uso precoce dos vasopressores no choque) e, dentre as várias razões, citamos³:

• A duração e a intensidade da hipotensão estão associadas a pior prognóstico;
• A noradrenalina pode melhorar a microcirculação quando iniciada precocemente;
• A noradrenalina melhora a pré-carga, o débito cardíaco e reduz o grau de pré-carga dependência;
• O atraso no início do vasopressor está associado a maior mortalidade; e
• Controle precoce do choque⁴.

É consenso de que o acesso venoso central (AVC) seja a via recomendada para infusão da noradrenalina, principalmente pela possibilidade de isquemia tecidual local nos casos de extravasamento da medicação para o subcutâneo⁵. Aguardar a passagem do cateter central para só então iniciar as drogas parece ser mais seguro para os pacientes, porém também pode retardar a estabilização do quadro e levar a piores desfechos⁶.

Diante do exposto acima surge a dúvida: “Noradrenalina no periférico… Pode ou não pode?”

Loubani e colaboradores⁵ realizaram uma revisão sistemática sobre o tema. Os autores avaliaram 85 artigos, com 270 pacientes e 325 eventos adversos, dos quais 318 foram secundários a administração periférica de DVA e sete por infusão Slot Gacor central. Os eventos envolvendo os acessos venoso periféricos (AVP) foram classificados como lesão local ou por extravasamento, conforme descrito abaixo⁵.

• 204 eventos locais de lesão tecidual:
  • 179 necrose da pele, 5 necrose do tecido e 20 gangrenas.
  • 85,3% dos eventos adversos ocorreram em AVP distais às fossas antecubital ou poplítea.
  • 96,8% dos eventos adversos ocorreram após 4 horas de infusão.
  • Sequela grave: 9 (4,4%) / Mortalidade: 4 (2,2%).
• 114 eventos extravasamento:
  • 75,4% não resultaram em lesão tecidual.
  • 75% dos eventos adversos foram distais às fossas antecubitais e poplíteas.
  • Sequela grave: 3 (2,7%) / Mortalidade: 1 (0,9%).

Os autores concluíram que é seguro receber noradrenalina em acesso periférico em região proximal (fossa antecubital ou veia jugular externa) e por um período inferior a quatro horas⁵.

Em 2019 também foi publicada a análise post-hoc⁷ da mortalidade em 90 dias dos pacientes do ARISE trial⁸ que receberam infusão de vasopressores em via periférica comparada a via central. Foram estudados 937 participantes. Destes, 389 (42%) iniciaram as DVA em via periférica e 548 (58%) em veia central. Os pacientes que receberam a medicação por AVP eram mais graves (APACHE II, frequência respiratória, lactato e creatinina mais altas, sistólica e pH menores) e tiveram mortalidade não ajustada superior em 90 dias (29 x 19%), porém a diferença da mortalidade passou a ser não significativa entre os grupos após ajuste com variáveis do baseline (OR 1,26, IC 95%, 0,95 X 1,67, P = 0,11). Os pacientes que iniciaram as DVA por AVP também tiveram melhorias nos processos de atendimento, destacando-se o tempo mais curto para o início das DVA, para a administração da primeira dose dos antimicrobianos e de permanência no departamento de emergência (Tabela 1). Não existiram diferenças em relação a eventos adversos⁷.

Tabela 1. Processos de cuidado e intervenções dos pacientes do ARISE que receberam DVA inicialmente pelo periférico e pelo central.

Em relação a segurança da dose e concentração da solução, Mayo⁹ e colaboradores monitoraram o uso de drogas vasoativas (noradrenalina, dopamina e fenilefrina) em AVP em sua UTI de 18 leitos por um período de 20 meses. O protocolo exigia que o acesso fosse puncionado apenas em veias com mais de 4mm de diâmetros obrigatoriamente mensuradas Slot Online por ultrassonografia (US), o posicionamento correto do acesso deveria ser confirmado por US e as medicações iniciadas apenas após teste de refluxo de sangue. Os acessos deveriam ser com jelco 20 ou 18 e posicionados nas extremidades superiores, porém punção de mãos, punhos e fossa antecubital não eram permitidos (a grande maioria dos cateteres foram puncionados na cefálica ou basílica), o manguito da pressão não invasiva deveria ser posicionado no membro contralateral. O acesso deveria ter duração máxima de 72 horas e ser reavaliado pela enfermagem a cada duas horas. No caso de extravasamento, o médico deveria ser imediatamente avisado, o dispositivo removido e o tratamento local com injeção de fentolamina (solução de 5mg de fentolamina com 5 ml de salina, injetadas em alíquotas de 0,5-1ml em 5 pontos diferentes ao redor da região do extravasamento) e pomada de nitrato prontamente iniciados.⁹

Os investigadores utilizaram solução de noradrenalina de 8 ou 16 mg em 250 ml de salina normal, as drogas vasoativas eram mantidas em via periférica enquanto a medicação fosse necessária ou até a indisponibilidade de acessos periféricos adequados. Cada acesso poderia receber apenas um tipo de DVA, apesar de ser liberado uso concomitante de outras medicações compatíveis. Durante o período de inclusão 953 pacientes receberam fármacos vasoativos, com 734 destes recebendo a medicação inicialmente em acesso periférico e apenas 95 destes precisando de punção posterior de AVC. 49 pacientes necessitaram de 2 ou mais acessos periféricos durante o período, totalizado 783 intervenções diferentes analisadas em um total de 4922 horas de DVA infundidas. 505 pacientes receberam noradrenalina, a dose máxima utilizada foi de 0,7mcg/kg/min (±0,23), apenas 16 casos de extravasamento foram notificados e nenhum levou a lesão tecidual.⁹

Diante do exposto fica claro que nos casos de hipotensão importante é possível, seguro e correto iniciar as DVA em via periférica, desde que o acesso seja proximal e que a droga seja mantida por esta via apenas por tempo limitado. O início em via periférica possibilitará a estabilização mais rápida e a administração mais precoce do antimicrobiano, permitindo assim que a punção do acesso central seja realizada de uma forma mais tranquila e segura para o paciente.

Referências

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19542884
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28509668
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704260
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25669592/
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25277635
7. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1742-6723.13394
8. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404380?query=featured_home
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26014852

Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em neurointensivismo e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.