Nefrodúvidas I: Bicarbonato De Sódio

O uso de bicarbonato de sódio é uma fonte de eterna discussão na terapia intensiva. Por um lado, essa medicação ganhou má fama já que existem médicos que a utilizam de modo indiscriminado, em contextos em que ele é sabidamente desnecessário (como na acidose láctica). Dessa forma, diversas vezes, associamos o bicarbonato de sódio Link Slot à ignorância e ao fracasso médico. Consequentemente, ele deixa de ser utilizado em contextos onde pode trazer benefícios para o paciente.

Acidemia é uma condição frequentemente vista em pacientes de UTI, com uma incidência de varia de 14 a 42%. A mortalidade associada à acidose persistente, com pH menor que 7.2, é de cerca de 57%.  O tratamento de pacientes com acidose metabólica passa pelo suporte orgânico, sobretudo o manejo da ventilação mecânica, tendo como meta a compensação por meio de indução de alcalose respiratória, e pela terapia renal substitutiva. No entanto, nem sempre conseguimos atingir o equilíbrio acidobásico com essas estratégias, sem falar na exposição do paciente a métodos de substituição renal, muitas vezes mal tolerados devido instabilidade hemodinâmica. Nesse sentido, a infusão de Slot Resmi bicarbonato de sódio para aumentar o pH desponta como alternativa terapêutica.

Em 2017, a Surviving Sepsis Campaign postulou que os efeitos do uso de bicarbonato de sódio sobre a redução da demanda de vasopressores é desconhecida e que nenhum estudo avaliou seus desfechos sobre os pacientes em acidose.

Em 2018 foi publicado pelo the Lancet o BICAR-ICU. Esse estudo tinha como objetivo responder a seguinte pergunta: em uma população de pacientes de UTI com acidemia metabólica importante (pH ≤ 7.20), a infusão de bicarbonato de sódio, comparada com a não-infusão, a fim de se atingir e de manter um pH > 7.30, reduz o desfecho combinado de mortalidade em 28 dias ou a presença de uma disfunção orgânica ao 7º dia de internação?

Trata-se de um ensaio clínico randomizado e aberto, realizado em 26 UTIs francesas. Foram incluídos pacientes adultos (≥ 18 anos), ainda nas primeiras 48 horas de internação em UTI, com acidose metabólica, marcada Link Sbobet88 por um pH ≤ 7.20, PaCO2 ≤ 45mmHg e bicarbonato de sódio (HCO3) ≤ 20mmol/L, além de possuírem SOFA ≥ 4 ou hiperlactatemia ≥ 4mmol/L (ou 36mg/dL). Os pacientes foram randomizados por meio de um programa de computador que os estratificava de acordo com 3 características: idade maior ou menor que 65 anos, presença ou ausência de sepse e presença ou ausência de disfunção renal AKIN2 ou 3.

Foram excluídos pacientes com acidose respiratória, com perda digestiva ou urinária de bicarbonato de sódio (>1500mL por dia), com doença renal crônica estágio IV, cetoacidose e aqueles que receberam infusão de HCO3 nas últimas 24 horas, mesmo que Situs Judi Slot Online Gampang Menang tenha sido por meio de terapia renal substitutiva.

No total, 389 pacientes foram incluídos. As características do grupo controle e intervenção foram homogêneas. Sepse estava presente em 61% dos pacientes, disfunção renal AKIN 2 ou 3 em 47%, ventilação mecânica invasiva em 83% e a administração de vasopressores em 80%. Ou seja, uma população de UTI “de respeito”, com uma gravidade importante, traduzida por um SOFA médio de 10 pontos.

A solução bicarbonatada era a de 4.2%, ou seja, metade da concentração de 8,4% comumente utilizada em nosso meio. A justificativa de empregar essa formulação possivelmente se encontra no fato de objetivar um menor aporte de sódio e evitar um efluxo de água do meio intracelular para o meio extracelular, o que poderia até mesmo ter um efeito hipercalemiante, pelo mecanismo de solute drag (arraste de solutos pelo fluxo de água). Eram administrados bolus de 125 a 250mL ao longo de 30 minutos. Gasometria arterial era realizada após 1 a 4 horas da administração da solução tendo como meta o pH de 7.3. A solução poderia ser repetida até um limite de 1000mL em 24 horas após a inclusão do paciente do estudo.

A indicação para terapia renal substitutiva era fortemente recomendada quando o paciente apresentava-se com hipercalemia > 6.5mEq/L com alterações eletrocardiográficas ou com edema pulmonar cardiogênico associado a anuria. Após 24 horas da inclusão no estudo, TRS era procedida quando o paciente apresentava pelo menos um dos Daftar Situs Slot Terpercaya três critérios a seguir: oligúria com débito urinário menor que 0.3mL/Kg/h em 24 horas, pH < 7.20 a despeito das medidas iniciais, hipercalemia > 6.5mEq/L.

Quando avaliamos individualmente a mortalidade em 28 dias, também não houve diferença: 54% no grupo controle e 45% no grupo bicarbonato, p=0.07. Sobre a presença de disfunção orgânica no sétimo dia, temos 69% no grupo controle e 62% no grupo bicarbonato, p=0.15.

No entanto, quando analisamos o subgrupo de pacientes com disfunção renal AKIN 2 ou 3 (n=182), notamos diferença estatisticamente significativa nesses três desfechos:

  • Desfecho primário composto (mortalidade em 28 dias + presença de disfunção orgânica no 7º dia): 74/90 (82%) no grupo controle e 64/92 (70%) no grupo bicarbonato, p=0.04
  • Mortalidade em 28 dias: 57/90 (63%) no grupo controle e 42/92 (46%) no grupo bicarbonato, p=0.016
  • Uma ou mais disfunções orgânicas n 7º dia 74/90 (82%) no grupo controle e 61/92 (66%) no grupo bicarbonato, p=0.014

Para os desfechos secundários, tivemos piores resultados no grupo controle, atingindo significância estatística nos seguintes:

  • Uso de terapia renal substitutiva em algum momento da internação em UTI: 100 (52%) vs 68 (35%) p=0.009 (Vide gráfico à esquerda)
  • Número de dias livres de TRS durante a internação em UTI: 8 vs 19, p=0.01
  • Tempo (horas) desde a randomização até o início da TRS: 7 vs 19, P<0.0001

Não houve diferença entre os grupos nos seguintes desfechos: número de dias livres de vasopressores, dependência de diálise no momento da alta, duração da internação em UTI, número de dias livres de TRS em sobreviventes.

Como eventos adversos, a alcalose metabólica, hipernatremia e hipocalcemia foram mais comumente observados no grupo bicarbonato, no entanto, sem complicações ameaçadoras à vida.

O BICAR-ICU recebe algumas críticas pelo fato de que apenas 60% dos pacientes do grupo controle atingiram e mantiveram o pH > 7.30 após 36 horas da randomização. Da mesma forma, não foram descritos detalhes de ventilação mecânica dos pacientes, o que poderia justificar em parte o status acidobásico dos pacientes.

Em termos gerais, podemos concluir a ausência de benefício da infusão de bicarbonato sobre a mortalidade e a redução de disfunção orgânica em pacientes com acidose metabólica. No entanto, talvez possa haver um benefício maior para pacientes em contexto de disfunção renal AKIN 2 e 3, mas ainda com necessidade de comprovação por outros estudos. Além disso, esse estudo reafirma a conduta de alguns médicos que administram bicarbonato de sódio com o objetivo de retardar ou mesmo de reduzir a demanda por terapia renal substitutiva.

Referências:

Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial, Jaber. Lancet 2018; published on line 14th June. doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31080-8

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