Nefrodúvidas 3: Diálise Contínua e Intermitente

Uma das grandes preocupações vivenciadas por médicos intensivistas é submeter um paciente instável a uma sessão de hemodiálise intermitente. Não é incomum termos que interromper slot banyak jackpot esse procedimento dado a um padrão incremental e proibitivamente alto de drogas vasoativas. Muitos advogam, então, benefícios da modalidade contínua de diálise sobre a intermitente.

Na modalidade de terapia renal substitutiva intermitente (TRSI), a remoção de solutos, toxinas e eletrólitos é feita usualmente por meio de sessões de 3 a 5 horas, duas a sete vezes por semana. A remoção de solutos ocorre por meio de difusão e é altamente eficiente.

Já as modalidades contínuas (TRSC) utilizam filtros altamente permeáveis de modo que os solutos são removidos por meio de transferência convectiva. Esse mecanismo é de menor eficiência que a difusão, o que é compensado pelo seu tempo prolongado de realização (24 horas por dia).

Algumas modalidades contínuas, utilizam-se de um fluxo de dialisato em direção oposta ao fluxo de sangue (mecanismo de contracorrente). Dessa forma, o mecanismo convectivo promovido pelos filtros altamente permeáveis é combinado com o mecanismo difusivo. Essa modalidade mista recebe o nome de hemodiafiltração e é considerada como de maior eficiência para a retirada de solutos quando comparada com o mecanismo convectivo isolado.

Ao longo dos anos BO Slot Gacor 2022 as modalidades contínuas ganharam fama por serem mais bem toleradas por pacientes instáveis hemodinamicamente, por permitirem melhor controle do microambiente eletroquímico e acidobásico além de permitirem a retirada de mediadores inflamatórios, sobretudo em pacientes com inflamação sistêmica (sepse).

Não obstante, diversas publicações científicas desde a década de 1990, encontraram resultados conflitantes e muitas vezes divergentes da percepção que temos no cotidiano. Tais estudos eram limitados pela sua natureza retrospectiva e metodologia flexível (uso de diferentes protocolos de diálise, diferentes modalidades e membranas).

Em 2006, foi publicado no the Lancet, o estudo HemoDiafe, Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial”. Trata-se de um ensaio slot nomor 1 clínico randomizado, não cego, realizado em 21 UTIs na França.

Para serem incluídos no estudo, os pacientes deveriam preencher os critérios abaixo:

  1. Disfunção renal aguda definida por: Ur ≥ 216mg/dL, ou Cr ≥ 3,5mg/dL, ou oligúria < 320mL em 16 horas a despeito da ressuscitação volêmica satisfatória.
  2. Necessidade de terapia renal substitutiva
  3. Síndrome de disfunção orgânica múltipla, definida por escore LOD ≥ 6 (Logistic Organ Disfunction, ou seja, pelo menos mais uma disfunção orgânica além da renal)

Como critérios de exclusão, citamos: gravidez, idade menor que 18 anos, doença renal crônica (Cr>2.0 antes do desenvolvimento de disfunção renal aguda), disfunção renal aguda de origem obstrutiva ou vascular, tratamento crônico com IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina), coagulopatia, hemorragia slot online terpercaya gampang menang não controlada, SAPSII<37 pontos, estado terminal, expectativa de sobrevivência menor que 8 dias dados as condições comórbidas.

Os pacientes foram então randomizados para dois grupos: o de hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) e hemodiálise intermitente (IHD). A fim de homogeneização das condutas, foram estabelecidos critérios de execução de TRS para cada um dos grupos:

  • CVVHDF
    • Fluxo sanguíneo: 120ml/min
    • Fluxo de dialisato: 500mL/min
    • Ultrafiltração: 1000ml/h (167ml/min)
    • Troca de membrana a cada 48 horas
  • IHD
    • Fluxo sanguíneo: ≥ 250ml/min
    • Fluxo de dialisato: 500ml/min
    • Concentração de bicarbonato no dialisato: 150mmol/L
    • Temperatura: 35oC
    • Duração de 4 horas
    • Repetida a cada 48 horas em caso de oligo-anuria, ou repetida a cada 24 horas a fim de manter concentração de ureia menor que 240mg/dL

O controle metabólico era realizado por meio da mensuração diária de ureia em ambos os grupos. No grupo de diálise intermitente, a ureia era calculada pela média dos valores pré e pós-diálise. Ajustes adicionais eram realizados a fim de manter Ureia < 180mg/dL no grupo de diálise contínua e de modo a permitir uma taxa de slot gacor terbaru redução de ureia de 65% no grupo intermitente. Não foi feito nenhum tipo de padronização em relação às demais terapias, como por exemplo, aporte volêmico, manejo hemodinâmico, nutricional ou de ventilação mecânica.

Os pacientes do grupo contínuo, poderiam ter a modalidade de terapia renal substitutiva modificada para a intermitente caso houvesse resolução da disfunção orgânica múltipla (LOD score < 5 pontos durante pelo menos 3 dias), ou então após 3 semanas de diálise contínua.

Foram randomizados 360 pacientes, de modo que 184 foram alocados no grupo HD intermitente e 176 no grupo HD contínua. Ambos os grupos foram semelhantes em relação às características de base. Destaca-se o perfil de gravidade dos pacientes com SAPS II de 64 pontos, LOD score de 10 pontos, taxa de ventilação de mecânica de 95% e uso de drogas vasoativas de 86%.

Como desfecho primário, a sobrevivência em 60 dias não foi diferente entre ambos os grupos:

  • IHD: 31.5% vs CVVHDF:32.6%, p=0.98

Como desfechos secundários que não atingiram significância estatística, temos:

  • Sobrevivência em 28 dias: 41.5% (IHD) vs 38.9% (CVVHDF), p=0.65
  • Sobrevivência em 90 dias: 27.2% (IHD) vs 28.5% (CVVHDF), p=0.95
  • Duração em dias da TRS: 11 (IHD) vs 11 (CVVHDF), p=0.84
  • Duração em dias da internação em UTI: 20 (IHD) vs 19 (CVVHDF), p=0.73
  • Duração em dias da internação hospitalar: 30 (IHD) vs 32 (CVVHDF), p=0.66
  • Porcentagem de pacientes com dependência de TRS no momento da alta da UTI: 10% (IHD) vs 7% (CVVHDF), p=0.5

Como eventos adversos, o único que atingiu significância estatística foi a ocorrência de hipotermia, sendo mais comum no grupo CVVHDF (17%) que no grupo IHD (5%). Os demais eventos adversos (hipotensão, sangramento, trombocitopenia, hipoglicemia, hipofosfatemia, Slot Yang Mudah Dapat Jackpot arritmia e infecção de cateter) tiveram frequência semelhante entre os grupos.

Ao mesmo tempo em que o HemoDiafe é o mais robusto e rigoroso ensaio clínico sobre diálise contínua e intermitente, suas conclusões devem ser ponderadas com cautela. Sobretudo pelo fato de que a duração média das hemodiálises intermitentes foi mais longa (cinco horas e meia) que o que usualmente é realizado na prática das UTIs brasileiras. Não obstante, esse estudo demonstra que a realização da hemodiálise intermitente é factível em praticamente todos os pacientes com disfunção renal aguda dado aos achados semelhantes de hipotensão em ambos os grupos e ao baixo crossover entre eles.

Outro estudo que merece citação é o CONVINT, “The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial”. Esse, foi um ensaio clínico randomizado, unicêntrico, realizado na Alemanha, tendo sido publicado em 2016.

Nesse estudo, a necessidade de TRS foi definida pelos seguintes critérios:

  • Sinais e sintomas de uremia (náusea, vômito, diarreia, confusão mental, fraqueza, convulsão, derrame pericárdico)
  • Oligúria (débito urinário < 0.5mL/Kg/h por 12 horas) ou anúria (débito urinário < 0.3mL/Kg/h por 24 horas).
  • Sobrecarga hídrica não respondendo a diureticoterapia.
  • Ureia>214mg/dL (BUN>100mg/dL)
  • Acidose metabólica importante (pH<7.2)
  • Hipercalemia refratária a medidas clínicas

Como critérios de exclusão citamos:

  • Presença de doença renal crônica com Cr>3.0mg/dL ou paciente já em diálise crônica
  • Pacientes com transplante renal
  • Pacientes sem necessidade de internação em UTI
  • Recusa em participar do estudo

Os pacientes poderiam randomizados aleatoriamente em dois grupos: hemodiálise intermitente (IHD) e hemofiltração contínua venovenosa (CVVH).

A IHD era procedida em 4 horas, com fluxo sanguíneo entre 200 e 250mL/min e fluxo de dialisato de 500mL/min. A CVVH era realizada com fluxo sanguíneo de 200mL/min, com taxa de filtração de 35mL/Kg de peso. A troca das membranas eram realizadas a cada 24 horas para pacientes com sepse e a cada 48 horas para os demais cenários. Ajustes da TRS eram realizados tendo como meta a ausência de critérios de diálise e uma concentração sérica de ureia entre 100 e 150mg/dL. Era permitido crossover entre os grupos em caso de reações adversas.

Ao todo, foram 250 pacientes randomizados, de modo que 128 foram alocados no grupo IHD e 122 no grupo CVVH. Não houve diferenças estatísticas quanto às características de base entre ambos os grupos, destacando-se um SOFA médio de 13 pontos, um SAPS II médio de 66 pontos, com cerca de 85% dos pacientes com necessidade de VM e cerca de 81% com necessidade de vasopressores. Em média, os pacientes tiveram indicação de TRS logo no primeiro dia de internação em UTI. A principal causa atribuível para o desenvolvimento de disfunção renal aguda foi sepse/choque séptico.

Como desfecho primário, foi avaliada a sobrevivência em cada um dos grupos após 14 dias da interrupção da TRS. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos: 39.5% (IHD) vs 43.9% (CVVH), p=0.81.

Dos desfechos secundários (mortalidade em 14 dias, mortalidade em 30 dias, mortalidade hospitalar, dias até o óbito, tempo de internação na UTI, tempo de internação no hospital, dias livres de TRS, tempo de TRS, tempo total de VM, tempo total de DVA, dose cumulativa de DVA), nenhum deles se mostrou estatisticamente significativo.

No entanto, chama a atenção o fato de que 45.9% dos pacientes randomizados para o grupo de CVVH, tiveram que mudar de modalidade de TRS ao longo do período de observação. Isso se deveu sobretudo a dificuldades técnicas relacionadas a formação de coágulos no filtro da máquina de HD contínua, sangramento e necessidade de interrupção de anticoagulação e trombocitopenia importante. No grupo IHD, essa porcentagem foi bem menor (19.5%), sendo atribuída sobretudo a instabilidade hemodinâmica.

 Como fraquezas do estudo, podemos citar o baixo tamanho amostral, o fato de ser unicêntrico e a elevada taxa de crossover entre os grupos, o que pode ter influenciado os resultados.

Por fim, em uma metanálise feita pela Cochrane, englobando diversos ensaios clínicos que compararam modalidades contínuas (TRSC) com intermitentes (TRSI) , podemos descrever os seguintes resultados:

Chega a ser surpreendente a ausência de benefícios comprovados por estudos científicos da diálise contínua em relação à diálise convencional. Mesmo assim, quando avaliamos as recomendações presentes na KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) de 2012, há a sugestão de preferir o uso da diálise contínua sobre o uso da diálise intermitente para pacientes instáveis hemodinamicamente, com nível de evidência 2B, considerando a menor variação pressórica e a menor necessidade de incremento de drogas vasoativas, como evidenciado na metanálise da Cochrane. Sob o mesmo nível de evidência, há a preferência da modalidade contínua para pacientes neurocríticos, pelo menor risco de causar síndrome de desequilíbrio e piora de edema cerebral.

Mais uma vez, chegamos à conclusão que a decisão sobre a modalidade de TRS a ser designada para um paciente não é simples. Devemos levar em consideração uma série de fatores, como por exemplo, os recursos disponpiveis e a expertise da equipe. Ao mesmo tempo em que não precisamos nos martirizar caso não haja disponibilidade de máquinas de HD contínua, esse recurso não deve ser negligenciado quando estiver disponível. Por fim, a atenção multidisciplinar deve ser sempre a métrica e as melhores decisões são tomadas quando impressões são compartilhadas entre as equipes de Terapia Intensiva e de Nefrologia.

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