Intercorrências Oncológicas em UTI III: Hiperviscosidade e Hipercalcemia

Síndrome de hiperviscosidade

A síndrome de hiperviscosidade é uma condição oncológica que cursa com aumento da contagem de elementos celulares hematológicos ou de proteínas séricas, ocasionando aumento da viscosidade sanguínea e, portanto, hipoperfusão tecidual e disfunções orgânicas.

A viscosidade sanguínea é importante, já que, quanto mais viscoso o sangue, menor é o fluxo gerado a partir do mesmo gradiente pressórico. Além disso, a difusão gasosa encontra-se prejudicada. Em contexto onco-hematológico, os elementos celulares são menos deformáveis que as células saudáveis. Desse modo, sua impactação na microcirculação causa hipoperfusão tecidual.  O aumento da produção citocinas ou outros mediadores pelos leucócitos, amplifica a atividade inflamatória, gerando dano endovascular e piora perfusional.

As principais causas da síndrome de hiperviscosidade são a macroglobulinemia de Waldeström, mieloma múltiplo, leucemia e policitemia vera.

Os principais sintomas são: alterações do nível de consciência, alterações visuais e sangramento. Essa é descrita como a “tríade clássica” da síndrome de hiperviscosidade. No entanto, ainda não está claro qual o percentual de pacientes que se apresentam dessa forma. Como a síndrome pode manifestar-se como disfunção de qualquer órgão ou sistema, torna-se desafiador o diagnóstico diferencial com sepse.

O diagnóstico é estabelecido através do aumento da contagem de leucócitos (>100.000/mL) ou de eritrócitos (Hemoglobina > 20g/dL), associado a sinais ou sintomas de hipoperfusão tecidual. Para tanto, torna-se imperiosa a pesquisa por meio de exames bioquímicos, como dosagem de proteínas séricas (totais e frações), hemograma completo, esfregaço de sangue periférico e coagulograma.

O tratamento mais imediato é voltado para a redução da viscosidade sanguínea. Podemos atuar por meio da hidratação venosa ou através de plasma ou de leucoaférese. Alternativas são a flebotomia e quimioterapia de urgência. O tratamento etiológico deve ser feito em conjunto com a equipe assistente. Invariavelmente, pela potencial gravidade, é recomendável internação em UTI.

Dentro da síndrome de hiperviscosidade, destaca-se a leucostase. Trata-se de uma leucocitose importante (superior a 100.000 células/mL) e cujo quadro é marcado por maior atividade inflamatória, febre, priapismo, infarto agudo do miocárdio e isquemia esplênica. Dado à atividade inflamatória, há risco de coagulação intravascular disseminada. Na avaliação hemodinâmica, a PaO2 pode estar falsamente baixa, devido ao elevado metabolismo celular. Nesse caso, o valor mensurado pela oximetria de pulso é mais fidedigno quando comparado ao da gasometria.  A leucostase acompanha mais comumente leucemias agudas ou crônicas.

O tratamento é baseado em citorredução. Além das já citadas opções de quimioterapia e de leucoaférese, pode-se lançar mão da hidroxiureia. No entanto, apontamos para o risco de lesão por reperfusão e de hemorragia intra-craniana em até sete dias após o tratamento. Tomografia de crânio deve ser realizada em pacientes com novos déficits neurológicos focais ou difusos após o tratamento. Caso o paciente apresente-se com plaquetopenia, recomenda-se a transfusão de plaquetas, com alvo de plaquetometria acima de 20.000/mL.

 

Hipercalcemia da Malignidade

Hipercalcemia é uma manifestação comum em pacientes com câncer. Acomete cerca de 30% dos pacientes com neoplasias sólidas ou hematológicas, sendo mais comum em fases tardias da doença. O diagnóstico de hipercalcemia é feito a partir da dosagem de cálcio total, corrigido pela albumina, de acordo com a fórmula abaixo:

Ca sérico corrigido = Ca total + 0.8 x (4 – albumina)

Os tumores mais comumente associados à hipercalcemia são: mama, pulmão, mieloma múltiplo, carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço, ovários e alguns tipos de linfoma.

Existem quatro mecanismos que justificam o desenvolvimento de hipercalcemia em pacientes oncológicos, de modo que os dois primeiros são os mais importantes:

Humoral: 80% dos casos. O tecido tumoral produz PTHrP (proteína relacionada ao PTH), uma enzima que tem a propriedade de mimetizar a ação do paratormônio. Ela promove hiperativação osteoclástica, reabsorção da matriz de óssea de fosfato de cálcio e liberação de cálcio iônico para a corrente sanguínea.

Osteolítica: 20% dos casos. Há invasão de células tumorais na medula óssea e indução de atividade inflamatória. Isso culmina com ativação inapropriada de osteoclastos que reabsorvem matriz óssea e elevam a calcemia.

Linfomas secretores de vitamina D: Menos de 1% dos casos. Pela hipervitaminose D, há redução da excreção renal de cálcio e aumento da absorção intestinal desse íon.

Hiperparatireodismo ectópico: Menos de 1% dos casos. Acomete pacientes com tumor de pequenas células. Ocorre produção de paratormônio pelas células tumorais.

As manifestações clínicas dependem tanto do valor da calcemia, quanto da velocidade de sua elevação. Clinicamente, o paciente pode apresentar-se com:

Renal: poliúria, polidipsia, nefrolitíase, nefrocalcinose, acidose tubular renal, diabetes insipidus nefrogênico.

Gastrointestinal: anorexia, náusea, vômito, hipomotilidade intestinal e constipação, pancreatite, doença ulcerosa péptica.

Neurológico: confusão mental, fadiga, estupor, coma.

Cardiovascular: redução do intervalo QT, bradicardia, hipertensão.

O tratamento é baseado nos seguintes passos:

Promover excreção renal de cálcio através da hidratação venosa. Recomenda-se a administração de 1000 a 2000mL de solução cristaloide, seguido de manutenção com 150mL/h por 48 horas. Cautela deve ser tomada para pacientes cardiopatas.

Os bisfosfonados induzem a apoptose de osteoclastos e aumentam a diferenciação de osteoblastos ao mesmo tempo em que previnem a apoptose dessas células. Podem demorar até 48 horas para atingirem seu pico de ação. Isso significa que o efeito hipocalcemiante não será notado de imediato. O pamidronato e o acido zoledronico são as medicações mais utilizadas na prática, muito embora sejam nefrotóxicos e seu uso desencorajado para pacientes em contexto de disfunção renal importante. Além disso, há relatos de necrose de mandíbula associada ao uso de  bifosfonados.

O denozumab é um anti-corpo monoclonal contra o receptor RANKL de osteoclastos, com o potencial de reduzir a atividade metabólica dessa célula. Geralmente é utilizado em casos refratários aos bisfosfonados, com a vantagem de não serem nefrotóxicos.

Alternativas terapêuticas são: corticoides e calcitonina. Veja o quadro abaixo com um resumo das doses e do racional para uso.

 

Esse texto foi escrito conjuntamente por Blayner Brandão Oppenheimer, CREMESP189299, médico residente de Medicina Intensiva pela UNIFESP e plantonista do grupo PacienteGraveUTI, e Felipe Cavatoni, médico intensivista, preceptor do programa de Medicina Intensiva pela UNIFESP, Coordenador assistencial pelo grupo PacienteGraveUTI. 

 

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11.http://tabnet.datasus.gov.br

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