Guia Rápido para Dúvidas Frequentes: Coronavirus

Nomenclatura

• Coronavírus atual: SARS-CoV-2. Vírus de RNA de fita simples. Quatro sorotipos causam resfriado comum em humanos. Além do SARS-CoV-2, outros dois sorotipos causam doença respiratória grave: MERS-CoV e SARS-CoV-1.
• Síndrome respiratória aguda grave (SARS): Sintomas gripais de início há menos de 10 dias e que cursam com febre (temperatura > 38^oC) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse, dispneia, batimento de aletas nasais, etc), com necessidade de hospitalização.
• COVID-19: termo genérico utilizado para designar algum espectro da doença causada pela infecção por SARS-CoV-2.

Aspectos epidemiológicos:

• Origem: Mercado de frutos do mar da cidade de Wuhan, China.
• Reservatório do vírus: Suspeita-se que sejam morcegos ou outros mamíferos presentes no mercado acima citado.
• Transmissão: via respiratória, por meio de gotículas e aerossóis. A transmissão por contato com fezes e urina não está bem estabelecida.
• R0: um paciente infectado com coronavirus, tem o potencial de infectar cerca de 2 a 3 pessoas.
• Letalidade: 3.4% (considerando a epidemiologia global. Esse coeficiente é menor a depender da precocidade do diagnóstico e da assistência prestada.
• Período de incubação: cinco dias em média, podendo se estender para até 14 dias.

Histórico:

• 31.12.19: China reporta a OMS a suspeita de uma nova virose respiratória.
• 13.01.20: primeiro caso fora da China (Tailândia).
• 20.01.20: primeiro caso nos Estados Unidos.
• 21.02.20: Itália começa a dobrar o número de casos confirmados de coronavirus a cada dois dias. Mesmo vigiando as fronteiras em relação a viajantes provindos diretamente da China, aventa-se que um turista alemão tenha importado o vírus da China para a Itália.
• 24.02.20: Primeiro caso no Brasil.
• 11.03.20: OMS decreta pandemia de corona vírus.
• Para acompanhar a notificação de casos no brasil:   http://plataforma.saude.gov.br/novocoronavirus/

Fisiopatologia

• Mecanismo de infecção: ancoragem da proteína S do envelope viral na enzima conversora de angiotensina, presente nos pneumócitos tipo II.
• O efeito dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e dos bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são incertos. Recomenda-se que pacientes com diabetes, hipertensão ou outras doenças cardiovasculares sejam monitorados de perto pelo risco de desenvolverem doença grave.
• Anatomia patológica: No início, há exudato proteico, edema, hiperplasia de pneumócitos tipo II, infiltrado inflamatório, células multinucleadas gigantes. Após, nota-se dano alveolar difuso e presença de membrana hialina. Marcantemente, semelhante à Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Sintomas:

• Tosse: 67.8%
• Febre: 43.8% a 90%
• Dispneia: 18 a 38%
• Expectoração: 33.7%
• Dor de garganta: 14%
• Cefaleia: 14%
• Congestão nasal: 5%
• Diarreia: 4%
• Assintomáticos: 3%. Notadamente, crianças tem uma forma leve da doença, ou são completamente assintomáticas.

Exames bioquímicos:

• Hemograma: leucopenia, com linfopenia.
• Bioquímica: elevação de ureia e de creatinina, TGO, TGP, bilirrubina total, e provas de inflamatórias inespecíficas (PCR, dímero-D, IL-6 e ferritina).
• Marcadores de mau prognóstico: aumento de dímero-D, mioglobina, troponina, ferritina.

Radiologia:

• Rx de tórax: pode ser completamente normal. Quando alterado, presença de consolidações bilaterais e periféricas.
• TC de tórax: Vidro-fosco (a), atenuação em mosaico (b), consolidação (c) geralmente bilateral e periférico. Padrões distintos desses não excluem a doença!

Prognóstico:

• 85% dos casos considerados leves.
• 15% dos casos considerados graves**, com necessidade de hospitalização.
• **Critérios de gravidade:

• 5% são internados em Unidade de Terapia Intensiva.
• Do total de infectados, 1.1% evoluem com choque séptico, 3.4% evoluem com ARDS, 0.5% evoluem com disfunção renal aguda, 2.3% necessitam de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva).

Dos que internam em UTI:

• Média de idade: 60 anos.
• 67% são homens.
• 40% têm comorbidades crônicas (hipertensão, doença pulmonar, obstrutiva crônica – DPOC, diabetes, doenças cerebrovasculares).
• Mortalidade: 61.7%, sendo que o óbito ocorre geralmente nos primeiros 7 dias da internação em UTI.
• Fatores de mau prognóstico: Relação PaO2/FiO2 < 61, escore de SOFA ≥ 6, sexo masculino, idade > 60 anos.

Tratamento:

• Se sintomas gripais no pronto atendimento: fornecer máscara cirúrgica para o paciente e mantê-lo distante de outros leitos em pelo menos um metro.
• Coletar um de swab de cada narina (um par de swabs nasais) e um swab orofaríngeo para pesquisa de “painel viral” (incluindo SARS-CoV-2).
• Acolher familiares, orientar sobre investigação de contactantes em casos de sintomas respiratórios e discutir sobre proporcionalidade terapêutica dopaciente internado. Explicar sobre a restrição do número de contactantes durante a internação.
• Notificar na suspeita (não precisa de confirmação): https://redcap.saude.gov.br/surveys/?s=TPMRRNMJ3D
• Coletar culturas, iniciar antibioticoterapia empírica e considerar início de antivirais, como oseltamivir com a finalidade de cobertura para H1N1. Isso se justifica pela impossibilidade de excluir outras viroses em um primeiro momento.
• Manter isolamento de contato e respiratório com avental, luva, máscara cirúrgica, e preotetor ocular. Em caso de procedimentos geradores de gotículas (coleta de swab, intubação orotraqueal, broncoscopia) fazer uso de máscara N95. Precaução padrão com lavagem das mãos e higienização com álcool gel 70%.
• Em caso de  insuficiência respiratória, dar preferência para ventilação mecânica invasiva, ao invés da não invasiva.
• A intubação deve ser procedida com a estratégia de sequência rápida. Pré-oxigenar o paciente com uma fração inspiratória de 100% antes da administração do hipnótico e do bloqueador neuro-muscular. Sempre que seguro, não realizar ventilação manual com máscara-válvula-reservatório.
• Proceda a intubação com segurança! Confira nossas dicas picantes!
• Manter estratégia protetora de ventilação mecânica. Considerar posição prona em caso de relação PaO2/FiO2<150.
• Se tem dúvidas sobre manejo de ventilação em contexto de síndrome de desconforto respiratório agudo, confira nosso Guia Rápido para Dúvidas Frequentes: SDRA, clicando aqui!

Tratamento específico:

• Ainda não há perspectiva de se disponibilizar vacina em larga escala pelos próximos 12 a 18 meses.
• Não há alternativa medicamentosa para o tratamento etiológico do COVID-19. Algumas drogas têm sido testadas, mas ainda não estão liberadas para uso rotineiro; mas, sim, em contexto de pesquisa (remdesivir, lopinavir + ritonavir, cloroquina e corticoides).
• Nota: não utilizar corticoide de modo rotineiro para pacientes com suspeita de coronavirus. A corticoterapia está indicada para outros cenários, como por, exemplo, choque circulatório refratário em contexto de sepse.

Referências:

• Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, Wei-jie Guan, Ph.D., Zheng-yi Ni, M.D.,  Yu Hu, M.D  et al.,  for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19
• Severe SARS‑CoV‑2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists, Lila Bouadma, Francois‑Xavier Lescure, Jean‑Christophe Lucet, Yazdan Yazdanpanah and Jean‑Francois Timsit,, Intensive Care Medicine, february 26 2020
• https://www.ecdc.europa.eu/en/case-definition-and-european-surveillance-human-infection-novel-coronavirus-2019-ncov
• Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected , Interim guidance World Health Organization, 25 January 2020
• Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected, Interim guidance World Health Organization, 28 January 2020
• The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health — The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China, International Journal of Infectious Diseases 91 (2020) 264–266
• Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, Nanshan Chen*, Min Zhou*, Xuan Dong*, Jieming Qu*, Fengyun Gong, Yang Han, Yang Qiu, Jingli Wang, Ying Liu, Yuan Wei, Jia’an Xia, Ting Yu, Xinxin Zhang, Li Zhang, The Lancet, January 29, 2020
• CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia, Junqiang Lei, MD • Junfeng Li, MD • Xun Li, MD • Xiaolong Qi, MD, Radiology 2020; 00:1, REVIEWS AND COMMENTARY • IMAGES IN RADIOLOGY
• https://www.washingtonpost.com/graphics/2020/world/corona-simulator/
• Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth, Lancet Respir Med 2020.
• Coronavírus e Medicina de Emergência: Recomendações para o atendimento inicial do Médico Emergencista pela Associação Brasileira de Medicina de Emergencia (ABRAMEDE), Hélio Penna Guimarães
• INFORME DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA (SBI) SOBRE O NOVO CORONAVÍRUS
• Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study, Xiaobo Yang, Yuan Yu, Jiqian Xu, www.thelancet.com/respiratory Published online February 21, 2020
• Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia, Feng Pan, MD, Tianhe Ye, MD, Peng Sun, MD, Radiology, Artigo ainda não publicado.