Gestante na UTI: O que todo o médico deveria saber sobre as alterações fisiológicas da gestação.

A pandemia de COVID-19 tem levado a um aumento do número de admissões de gestantes nas unidades de terapia intensiva, o que tem gerado um certo desconforto para as equipes que não estão tão habituadas a este perfil de pacientes. Pensando nisto, nos próximos posts iremos discutir as particularidades no manejo destas pacientes. Nada mais apropriado do que começar entendendo quais as alterações fisiológicas da gestação, para então conseguirmos entender como estas alterações vão influenciar em nossas condutas na beira do leito.

Cardiovascular

O débito cardíaco (DC) aumenta significativamente durante a gestação, aumentando 35% ao final do 1º trimestre e atingindo um platô de aumento de 50% do basal em 30-32 semanas de gestação em pacientes em decúbito lateral esquerdo (DLE).

Quando em posição supina o útero gravídico de pacientes a termo pode comprimir a aorta e a veia cava, podendo reduzir de 25-30% do DC. Compensatoriamente a FC também aumenta quando em supina.

#Atenção: nunca esquecer de posicionar a paciente em DLE ou empurrar o abdome para a esquerda sempre que precisar aumentar o retorno venoso da paciente.

A pressão arterial sistólica e diastólica caem no início da gestação, retornando aos níveis pré-gravídicos a termo. A queda na pressão é secundária a redução na resistência vascular sistêmica.

Hematológico

As principais alterações incluem: aumento do volume plasmático, “anemia fisiológica”, leucocitose leve (6000-16,000 cell/mm3) e um estado protrombótico leve.

O volume plasmático e os glóbulos vermelhos aumentam durante a gestação, com pico na 28-34ª semana, atingindo um platô a partir daí. Porém a expansão do volume plasmático excede o aumento do volume dos glóbulos vermelhos, levando à “anemia fisiológica”.

A hemoglobina normal pode ser tão baixa quanto 11 g / dL ao final do primeiro trimestre e de aproximadamente 10,5 g / dL no segundo trimestre.

A anemia fisiológica é importante, já que a redução da viscosidade do sangue facilita a perfusão placentária

O aumento do volume intravascular total também garante uma reserva durante a perda de sangue do parto e hemorragia periparto.

No parto até 500ml de sangue contido na placenta podem ser autotransfundidos para a circulação materna, podendo minimizar os efeitos da perda sanguínea.

A gestação leva a um estado de hipercoagulabilidade, que persiste no período pós-parto, retornando ao status normal após 12 semanas do pós-parto. O objetivo fisiológico está na redução de perdas sanguíneas e ocorre devido ao aumento de fatores pró-coagulantes (fibrinogênio, fatores II, VII, VIII, X, XII e de von Willebrand), redução de fatores anticoagulantes (proteína S) e redução da fibrinólise (aumento da atividade dos inibidores da fibrinólise –  inibidor de fibrinólise ativável pela trombina [TAFI], inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 e 2 [PAI-1 e PAI-2]) .

#Atenção: O fibrinogênio> 200 mg/dL é considerado o nível mínimo necessário para a coagulação adequada de uma gestante, logo em casos de sangramento ativo recomenda-se elevar o seu nível para> 300 mg / dL.

Pulmonar

Durante o 1º trimestre gestacional ocorre o aumento do volume minuto (Vmin) em repouso decorrente do aumento do volume corrente (VC), com consequente alcalose respiratória compensada pelo aumento da excreção renal de bicarbonato, resultando em valores de pH entre 7,40-7,45 e PaCO2 entre 27 e 32 na metade da gravidez.

A termo o Vmin aumenta quase 50% como consequência do aumento de até 40% do VC (frequência respiratória mantida inalterada).

 No final da 2ª metade da gestação, o deslocamento superior do diafragma leva à redução do volume de reserva expiratório e do volume residual, com consequente redução de até 20% da capacidade residual funcional.

O consumo de oxigênio aumenta em aproximadamente 20% durante a gravidez, secundário a um aumento na demanda de oxigênio do miocárdio materno, consumo de oxigênio renal, aumento do trabalho para ventilar o pulmão na gravidez e as demandas metabólicas do feto.

Alterações nas vias aéreas também são frequentes e incluindo edema, friabilidade da mucosa, hipersecreção e hiperemia.

#Atenção: toda gestante deve ser manejada como via aérea difícil.

Gastrointestinal

Até 85% das pacientes podem apresentar sintomas de refluxo, como resultado da diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e do aumento na pressão intra-abdominal ocasionado pelo volume uterino.

O aumento da progesterona pode reduzir a Slot Terbaru do intestino delgado e grosso, levando a constipação. Soma-se a isto a compressão intestinal causada pelo útero em crescimento.

#Atenção: toda gestante deve ser considerada como potencial via aérea difícil, além disto elas tem maior risco de broncoaspiração devido ao aumento da pressão intra-abdominal e ao retardo do esvaziamento gástrico. Alguns autores sugerem a aplicação de pressão cricóide durante a intubação, a fim de evitar a aspiração do conteúdo gástrico até que as vias aéreas sejam protegidas e o cuff insuflado.

Renal

A taxa de filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal aumentam acentuadamente durante a gravidez, resultando em uma queda fisiológica na concentração de creatinina sérica para 0,4 a 0,5 mg / dL. A creatinina sérica de 1,0 mg / dL em uma mulher grávida provavelmente reflete insuficiência renal significativa. Outras alterações fisiológicas na gravidez incluem alcalose respiratória (já discutido), hiponatremia leve, glicosúria (redução da reabsorção de glicose no túbulo proximal) e proteinúria até 300 mg / dia.

Referências

  1. Thadhani RI et al. Maternal adaptations to pregnancy: Renal and urinary tract physiology. Uptodate. Última atualização 29 de abril de 2020.  Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 07 de junho de 2021.
  2. Belfort MA et al. Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management. Uptodate. Última atualização 21 de janeiro de 2021.  Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 07 de junho de 2021.
  3. Sviggum H. Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy. Uptodate. Última atualização 22 de março de 2021.  Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 07 de junho de 2021.
  4. Weinberger SE. Maternal adaptations to pregnancy: Dyspnea and other physiologic respiratory changes. Uptodate. Última atualização 08 de fevereiro de 2021.  Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 07 de junho de 2021.
  5. Bianco A. Maternal adaptations to pregnancy: Gastrointestinal tract. Uptodate. Última atualização 08 de abril de 2021.  Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 07 de junho de 2021.
  6. Bauer KA. Maternal adaptations to pregnancy: Hematologic changes. Uptodate. Última atualização 12 de agosto de 2020.  Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso em 07 de junho de 2021.

Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em Neurointensivismo e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.

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