Existe relação entre idade e prognóstico em pacientes com COVID-19?

Embora a idade biológica por si só nunca deva ser o único critério para esta triagem de pacientes no pronto-socorro, não se pode ignorar que este fator está relacionado à piores desfechos, já que pacientes com idade ≥ 60 anos são responsáveis por mais em 80% dos óbitos por COVID-19.¹

Na série de casos de 1.591 pacientes internados em terapia intensiva por COVID-19 em Lobardia na Itália, a mediana de idade foi de 63 anos (56-70 anos). Os pacientes mais jovens tiveram mediana de FiO₂ 10% menor (60% X 70%) e de PaO₂/FiO₂ 7 pontos maior (163,5 X 156).  A mortalidade na UTI também foi 21% maior em pacientes com idade ≥ 64 anos quando comparados a outros com idade inferior (15% x 36%), enquanto a porcentagem de indivíduos que receberam alta da UTI foi 9% menor (21% x 11%).²

Pacientes idosos são os que mais sofrem as consequências dessa infecção. Sua vulnerabilidade clínica é exacerbada pelas alterações fisiológicas relacionadas a idade, a presença de doenças crônicas (insuficiência cardíaca, doenças pulmonares, diabetes e demência) e a polifarmácia. A ativação da resposta imune inata e adaptativa ocorre de forma mais lenta e menos eficaz, muitos têm apenas manifestações atípicas ou sutis, como aumento no número de quedas ou perda de funcionalidade, e  nem sempre apresentam febre. Sintomas como tosse e dispneia podem ser facilmente confundidos com exacerbação de doenças crônicas, como insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica, e muitos podem desenvolver hipoxemia sem desconforto respiratório, o que aumenta a chance de retardos no diagnóstico e na procura de atendimento médico. Idosos frágeis e institucionalizados estão entre os com maior risco devido ao ônus das doenças crônicas, a presença próxima de outros idosos e ao contato direto com profissionais de saúde.³

A insuficiência respiratória aguda hipoxêmica secundária a síndrome de desconforto respiratório agudo é a complicação mais frequente dos pacientes com COVID-19 (60-70% dos indivíduos internados em UTI)¹ e a necessidade de ventilação mecânica invasiva (VM) está associada a alta probabilidade de óbito, com séries de casos mostrando mortalidades tão altas quanto 88% e maiores em pacientes com idade ≥ 65 anos quando comparado a outros com 18 a 65 anos.⁴

Não é novidade que a VM esteja relacionada a pior prognóstico na população mais idosa. Um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico americano avaliou os desfechos de 41.463  pacientes (35.036 foram incluídos na análise final) com idade ≥ 65 anos que foram intubados no pronto-socorro. Os autores encontraram uma mortalidade geral de 33%, com chances de óbito maiores conforme o avançar da idade, de tal modo que o  grupo de indivíduos de 65 a 74 anos, 75 a 79 anos, 80 a 84 anos, 85 a 89 anos e ≥ 90 anos tiveram, respectivamente, 29%, 34%, 40%, 43% e 50% de mortalidade.  Do total, apenas 24% retornaram para casa, enquanto 41% foram desospitalizados para instituições. ⁵

Outra dúvida que pode surgir é se os cuidados em ambiente de terapia intensiva estão relacionados a melhor evolução. Um ensaio multicêntrico randomizado por cluster francês avaliou 3.037 pacientes críticos com idade ≥ 75 anos, sem neoplasias, com funcionalidade e estado nutricional preservados que procuraram o departamento de emergência (≤ 24 horas) e apresentavam critérios para internação na UTI. Os autores randomizaram os pacientes em dois grupos, o primeiro promovia a admissão sistemática na UTI enquanto o segundo mantinha os cuidados usuais. A intervenção também realizava sessões educacionais formais, estimulava a internação dos pacientes na UTI, buscava ativamente a transferência para outros hospitais nos casos de indisponibilidade de leitos, estimulava a comunicação entre o intensivista, o emergencista e a família, e fazia reuniões mensais de feedback.⁶

Três mil e trinta e sete pacientes foram incluídos, com mediana de idade de 85 anos e maior gravidade pelo SAPS III no grupo intervenção. Como o esperado, a intervenção levou a maior número de admissões na UTI (61 X 34%), porém também levou a maior mortalidade hospitalar (30 X 21%) e em seis meses (45 X 39%). Após ajuste para a gravidade inicial da doença as diferenças se mantiveram, com exceção da mortalidade em 6 meses que se tornou não significativa. Não houve diferenças no estado funcional ou na qualidade de vida. Apesar dos problemas metodológicos e da desigualdade de baselines, o estudo nos faz pensar de forma crítica se uma internação na UTI poderia trazer mais riscos que benefícios para esta população.⁶

Cientes de que os idosos são os mais afetados pelo COVID-19;^2-4 que grande parte dos que são intubados não irão sobreviver e parte dos sobreviventes terão perda importante de qualidade de vida;⁵ e de que a internação na UTI pode não melhorar os desfechos e tem o potencial de piora-los,⁶ fica claro que a idade é um fator que não pode ser desconsiderado e que buscar a terapia curativa plena de forma obstinada para todos os pacientes nem sempre será a melhor proposta terapêutica. Infelizmente 56% a 99% dos idosos não têm diretrizes antecipadas disponíveis quando chegam nas unidades de emergência,⁷ fazendo com que muitas vezes esta abordagem seja realizada por profissionais não treinados e em condições não ideais ou simplesmente seja negligenciada.

Em condições ótimas a definição dos objetivos de cuidado deve levar em consideração a avaliação médica, a funcionalidade, as morbidades, a gravidade da doença aguda, os valores e a autonomia do paciente.⁸ Neste contexto muitos pacientes poderão se beneficiar de cuidados intensivos plenos, porém para outros esta proposta de tratamento não traga benefício e gere muito sofrimento. Independente do caminho a ser seguido, manejar agressivamente os sintomas em todas as suas esferas de sofrimento (físico, psicológico, social / familiar e espiritual), reforçar o não abandono e respeitar o paciente como ser humano são primordiais e essenciais para a manutenção da boa prática médica.

Leia o texto completo na sessão de artigos comentados do comitê de terminalidade da vida e cuidados paliativos da AMIB. Para acessar clique AQUI.

Referências

1. Phua J , et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):506-517.
2. Grasselli G at al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6;323(16):1574-1581.
3. Nikolich-Zugich J, et al. SARS-CoV-2 and COVID-19 in older adults: what we may expect regarding pathogenesis, immune responses, and outcomes. 2020 Apr;42(2):505-514.
4. Richardson S, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 Apr 22;e206775.
5. Ouchi K, et al. Prognosis After Emergency Department Intubation to Inform Shared Decision-Making. J Am Geriatr Soc. 2018 Jul;66(7):1377-1381.
6. Guidet B et al. Effect of Systematic IntensiveCare Unit Triage on Long-term Mortality Among Critically ill Elderly Patients in France: A Randomized Clinical Trial.  2017 Oct 17;318(15):1450-1459.
7. Oulton, J et al. Advance Directives for Older Adults in the Emergency Department: A Systematic Review. Journal of Palliative Medicine, 18(6), 2015. 500–505.
8. Marik, P. E. at al. Should Age Limit Admission to the Intensive Care Unit? American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 24(1), 2007. 63–66.