Delirium: vamos reestabelecer o nexo? Parte 2

No texto anterior, vimos que o delirium é um estado de confusão mental aguda, marcado por desatenção e curso flutuante ao longo do dia. Existem diversos fatores e condições que podem levar ao desenvolvimento da síndrome. A prevenção e o tratamento do delirium, em sua maior parte, são baseados em opiniões de especialistas, tendo em vista a baixa quantidade de ensaios clínicos randomizados. Invariavelmente, alguns princípios são amplamente aceitos:

  • Evitar fatores que sabidamente desencadeiam delirium: polifarmácia, desidratação, imobilização, privação do sensório, quebra do ciclo sono-vigília
  • Reconhecer e tratar a doença de base
  • Promover suporte a fim de prevenir declínio cognitivo
  • Sempre que necessário, controlar comportamentos agitados ou agressivos, usando pequenas doses de agentes farmacológicos de ação curta

Muito embora, não haja evidência que corrobore essa conduta, a constante reorientação do paciente pela equipe assistente, que deve lembrá-lo do contexto de internação hospitalar, local, dia da semana e hora do dia, pode minimizar os efeitos de confusão causados pelo ambiente pouco familiar. Além disso, a aproximação de familiares e amigos por meio de visitas durante o dia e, se possível, em regime de internação conjunta, também se configura como uma boa prática. Durante a noite, o controle ambiental de ruídos e de luminosidade, bem como evitar o aprazamento de medicações desnecessárias nesse período, contribui para o reestabelecimento da qualidade do sono e pode reduzir a incidência de delirium. A mobilização precoce, mesmo em cenários de pacientes intubados, bem como o uso da menor dose possível de medicações sedativas, praticando o despertar diário, associa-se a mais dias livres de delirium. A reconciliação de óculos e de prósteses auditivas permite que o paciente mantenha sua interação com o ambiente.

Outro ponto importante é o manejo de dor. Devem ser utilizados preferencialmente medicações não-opioides. Caso, seja indicado o uso de opioides, deve-se ficar atento para o risco de desenvolvimento de delirium associado ao seu uso. Além disso, importante lembrar que o desenvolvimento de bexigoma pode se correlacionar com um estado de agitação psicomotora, sobretudo em pacientes que não encontram-se em condições de relatar sensação de plenitude vesical. Mesmo se a diurese for presente, essa pode ser resultado de transbordamento dado ao aumento excessivo da pressão intravesical. Dessa maneira, a realização de ultrassonografia a fim de avaliação de volume pós-miccional é imperiosa.

Sobre as diversas medicações que têm o potencial de desencadear ou de agravar o delirium, os benzodiazepínicos merecem destaque. Em uma revisão sistemática feita por Clegg A. e Young J., os benzodiazepínicos correlacionaram-se com um odds ratio de 3.0 para o desenvolvimento de delirium em populações consideradas como de alto risco.

Para casos de agitação perigosa, em que há risco de lesão orgânica para o paciente e até mesmo para a equipe, é necessário controle por meio de agentes antipsicóticos. Até o momento e, a despeito da baixo nível de evidência, o haloperidol permanece como medicação de escolha na dose de 0.5 a 1mg/dose, na dóse máxima diária de 5mg. O haloperidol pode ser administrado oral, intravenoso ou intramuscular. Seu início de ação é de 20 minutos quando administrado EV, podendo ser mais demorado no uso IM. Há o risco de desenvolvimento de QT prolongado além de síndrome neuroléptica maligna. Dado esse leque de efeitos colaterais, antipsicóticos atípicos, como quetiapina, risperidona e olanzapina são alternativas interessantes. Em estudos pequenos, foi demonstrada não inferioridade dessa classe de medicamentos em relação ao haloperidol. Dentre eles, a quetiapina parece estar relacionada a menor duração de delirium, menor agitação e maior probabilidade de alta domiciliar.

Em certos cenários, onde a agitação do paciente do paciente demanda tratamento imediato, pode ser lançada mão de dexmedetomidina. Esse fármaco é um agonista alfa-2 de altamente seletivo, atuando em receptores cerebrais e na medula espinhal. A dose de até 0.7mcg/Kg/min é classicamente referida como sendo a máxima. No entanto, à luz conhecimento atual, a dose de 1.4mcg/Kg/min já é reconhecidamente segura e pode ser utilizada quando necessário. Cuidado deve ser tomado com os efeitos adversos de hipotensão e de bradicardia.

Casos extremos de agitação podem ser controlados com agentes de hipnóticos de curta duração, como por exemplo, propofol em doses baixas (1 a 2mL ou 10 a 20mg). Como trata-se de um depressor do centro respiratório, não recomendamos que essa medicação seja administra em ambientes que não sejam de UTI. Pequenos bolus são preferíveis até que o efeito desejado de sedação seja atingido, sem, todavia, comprometer o drive respiratório do paciente. Quando utilizado, devemos atentar para o risco de depressão respiratória, intubação e de hipotensão.

O quadro abaixo, resume as medidas necessárias para manejo e investigação de um paciente em contexto de delirium:

Referências:

  • Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, Schmid KK, Shostrom V, Cohen MZ, Peitz G, Gannon DE, Sisson J, Sullivan J, Stothert JC, Lazure J, Nuss SL, Jawa RS, Freihaut F, Ely EW, Burke WJ. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Crit Care Med. 2014 May;42(5):1024-36.  PMID: 24394627
  • Barr J, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. PMID: 23269131.
  • Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):419-27. PMID: 19915454.
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