Cetamina para Intubação Orotraqueal

A cetamina é um composto com ação hipnótica e analgésica, que produz depressão do sistema nervoso central (SNC) e leva a um estado chamado de anestesia dissociativa, evidenciado ao eletroencefalograma como dissociação entre os sistemas tálamo-cortical e límbico. Na prática, é como se desconectássemos o SNC de estímulos externos. Justamente por isso, o paciente sob efeito da cetamina pode permanecer de olhos abertos e com nistagmo, podendo, inclusive, apresentar graus variados de contração de musculatura esquelética. Também ocorre alta incidência de reações psicomiméticas (alucinações, sonhos vívidos, pesadelos etc.)

Em termos de estrutura química, a presença de um carbono assimétrico resulta na existência de dois isômeros ópticos da cetamina: a S-cetamina e a R-cetamina. Isso é importante pois o isômero S (dextro-cetamina) produz analgesia mais intensa, sendo três vezes mais potente que o isômero R.

A cetamina é metabolizada pelas enzimas hepáticas do citocromo P-450 e seus metabólitos são excretados pelos rins. O trabalho cardíaco e o consumo miocárdico de oxigênio aumentam com o uso da cetamina devido ao aumento da resistência vascular sistêmica, da frequência cardíaca e da pressão arterial.

A cetamina aumenta o fluxo sanguíneo e a taxa de metabolismo cerebral, devendo ser evitada em pacientes com hipertensão intracraniana.

A dose de indução é 1 a 2 mg/Kg endovenosa. Após a administração de dose única de cetamina, a duração de ação é de 10 a 20 minutos.

Uma das vantagens da cetamina entre os indutores anestésicos é sua propriedade de manter os reflexos de via aérea e de respiração espontânea, ao mesmo tempo em que promove analgesia e anestesia dissociativa profundas. O início de ação com a dose de 1 a 2 mg/Kg é entre 30 e 40 segundos e o estado dissociativo é facilmente reconhecido uma vez que o paciente permanece em um estado de semelhante a catalepsia: olhos abertos e fixos, nistagmo, reflexo pupilar foto motor presente e movimentos involuntários.

Em cenários limítrofes nos quais deseja-se minimizar o risco de hipotensão, a associação de cetamina e de propofol pode ser uma opção atraente.

Em 2012, foi conduzido um estudo cujo objetivo era avaliar a estabilidade hemodinâmica de pacientes ASA I e II que seriam submetidos a intubação para anestesia geral, comparando-se o uso da combinação de cetamina + propofol versus propofol sozinho. No primeiro grupo, chamado de “ketofol”, a dose e cetamina era de 0.75mg/Kg e de propofol, de 1.5mg/Kg. No segundo grupo, a dose de profolol era de 2mg/Kg. Foram randomizados ao todo 85 pacientes. O desfecho primário era a incidência de queda maior que 20% no valor da pressão arterial sistólica em cada um dos grupos. Desfechos secundários eram as variações em outros parâmetros hemodinâmicos. Como resultados, o uso de “ketofol” se correlacionou com um perfil de segurança maior, com menos queda da pressão arterial sistólica quando comparado com o grupo propofol. Além disso, houve diferenças em relação ao índice cardíaco.

Em outro estudo, já em 2016, a associação de cetamina com propofol foi testada contra uma droga com perfil de estabilidade hemodinâmica mais semelhante: o etomidado. Os pacientes que seriam intubados para procedimentos sob anestesia geral eram submetidos a indução anestésica ou com cetamina (0.5mg/Kg) e propofol (1.5mg/Kg), ou com etomidato (0.3mg/Kg). Como resultado, mais uma vez, o “ketofol” se mostrou com melhor perfil de estabilidade hemodinâmica.

Não obstante, um olhar judicioso deve ser lançado frente a população de pacientes idosos e com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, uma vez que esse perfil de foi excluído de ambos os estudos.

Em um estudo mais robusto, publicado em 2009, foi avaliado o perfil de segurança da intubação em sequência rápida com o uso de cetamina (2mg/Kg) versus a intubação com etomidato (0.3mg/Kg). Foram randomizados cerca de 470 pacientes em contexto de intubação de emergência em 12 hospitais da França. O desfecho primário era avaliação da incidência de insuficiência adrenal em cada grupo. Como desfechos secundários, foram observados: variação de SOFA, mortalidade em 28 dias, número de dias livres de UTI e dias livres de ventilação mecânica e de vasopressores. Mais importante que os desfechos em si, esse estudo ganha notoriedade pelo amplo espectro de pacientes randomizados, que incluiu pessoas com histórico de acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca. Um importante número de paciente que foram intubados se apresentaram em contexto de traumatismo crânio-encefálico. Os únicos critérios de exclusão foram: parada cardiorrespiratória, alergia ao medicamento e gravidez. Além de comprovar a menor incidência de insuficiência adrenal no grupo que utilizou cetamina, esse estudo deu um maior respaldo sobre o perfil de segurança do anestésico frente a pacientes graves.

Ainda vivenciamos uma carência de revisões sistemáticas sobre o uso da cetamina em cenário de terapia intensiva. Contudo, se extrapolarmos dados da literatura anestésica e de medicina de emergência, podemos inferir um bom perfil de segurança. Os principais efeitos adversos incluem movimentos involuntários, nistagmo, hipersalivação, vômito, laringoespasmo, hipertensão arterial transitória, depressão respiratória e apneia. Em análise retrospectiva, foram relatados 10 casos de apneia e 6 casos de laringoespasmo em uma série de 12.000 pacientes expostos à cetamina. Até mesmo a contraindicação de seu uso frente cenários de hipertensão intracraniana tem sido alvo de debate. De fato, não recomendamos seu uso para esse perfil de pacientes. Não obstante, devemos citar a revisão sistemática de Cohen, publicada em 2015. Nela, foram analisados 10 ensaios clínicos, que compararam o uso de cetamina com opioides ou com etomidato para intubação de pacientes críticos em cenário de hipertensão intracraniana (hemorragia subaracnoide, hidrocefalia, tumor). Os autores não identificaram aumentos significativos na pressão intracraniana ou queda na pressão de perfusão cerebral. No entanto, a carência de ensaios clínicos robustos, bem como a marcante heterogeneidade entre eles, coloca em jogo a qualidade dessa revisão sistemática.

1. Smischney NJ, et al. Ketamine/propofol admixture (ketofol) is associated with improved hemodynamics as an induction agent: A randomized, controlled trial. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:94-101.

2. Gholipour Baradari A, et al. Effect of etomidate versus combination of propofol-ketamine and thiopental-ketamine on hemodynamic response to laryngoscopy and intubation: A randomized double blind clinical trial. Anesth Pain Med 2016;6:e30071.

3. Jabre P, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374:293-300.

4. Cohen L, et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: A systematic review. Ann Emerg Med 2015;65:43-51.e2.

5. Using Ketamine in the Critically Ill: A Clinical Review | 2019-03-18 | Relias Media – Continuing Medical Education Publishing

6. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM, Anestesiologia e Medicina Intensiva, José Luiz Gomes do Amaral, Editora Manole, 2011