Não há como falarmos sobre ultrassonografia pulmonar sem citar o nome do médico Daniel Lichtenstein. Afiliado do Hôpital Ambroise Paré e Hôpitaux Universitaires Paris Ile de France Ouest, foi ele quem iniciou os primeiros estudos sobre a aplicação do ultrassom no tecido pulmonar, ainda em 1994. Muitas vezes comparando artefatos de imagem com achados de tomografia computadorizada, ele conseguiu mudar um conceito antigo: o de que a ultrassonografia é um método ruim para a avaliação deste órgão. No entanto, ao mesmo tempo em que seus estudos nos lembram que o conhecimento médico não deve se estruturar em dogmas, ele nos remete que “conhecer as limitações de um método é tão importante quanto conhecer sua aplicabilidade”.
Por se tratar de em método cujo aprendizado é menos trabalhoso que a ecocardiografia, alguns intensivistas podem incorrer no erro de acreditar que sua técnica já está aperfeiçoada o bastante, e que estudos aprofundados e refinamentos na prática são desnecessários.
Mas você sabe qual probe utilizar? O que é PLAPS? E pulsação pleural? Já ouviu falar das linhas Z e quais são os cinco critérios que definem as linhas Bs verdadeiras? Quais são os perfis pulmonares?
Nesse texto, faremos uma explicação sobre a ultrassonografia pulmonar, passando por conceitos básicos até achegarmos naqueles avançados. Deixaremos para abordar a ultrassonografia no desmame ventilatório em uma publicação subsequente.
Desse modo, ajuste os alarmes da sua UTI, pegue seu café (de preferência sem açúcar), e, mais uma vez, venha com o time da PGUTI para se aprimorar e dar aquele “show” de conhecimentos!
Preparação:
A paciência é a essência da ultrassonografia pulmonar. Nosso desafio inicia-se quando adentramos o leito e nos deparamos com um paciente cujo tórax está repleto de eletrodos, fios, encoberto por uma camisola e até mesmo servindo de apoio para o circuito da ventilação mecânica (VM).
Devemos despir o paciente e posicionar o circuito da VM de modo a expor a maior superfície torácica possível. Sempre com cuidado para não causar extubação inadvertida. Nossa recomendação é a que a monitorização eletrocardiográfica seja mantida. Desse modo, os eletrodos não devem ser retirados, mas sim reposicionados. Podemos fixá-los temporariamente no manúbrio, ombros e apêndice xifoide.
Não existe posicionamento correto ou incorreto do médico em relação ao paciente. Fazemos a sugestão de que o médico fique à esquerda do leito, segurando o probe com a mão esquerda e manuseando o console do ultrassom com a mão direita.
Escolha do probe e sequência de avaliação:
Como grande parte das estruturas que queremos avaliar são profundas, sugerimos que seja utilizado um probe de baixa frequência, como por exemplo o setorial ou o curvilíneo. Outra opção, quando disponível, é o microconvexo. Este probe e o setorial têm a vantagem de se encaixarem entre os espaços intercostais do paciente.
Para avaliação de pneumotórax devemos utilizar um probe de alta frequência, que permitirá melhor definição de estruturas superficiais, como a pleura. Desse modo, recomendamos o probe linear.
Parte da avaliação é feita com o paciente em decúbito dorsal. Sempre que possível, devemos colocá-lo em posição semi-recumbente (decúbito lateral) a fim de avaliar a região dorsal do paciente e tornar o exame completo.
Podemos destacar três zonas de avaliação (anterior, lateral e póstero-lateral), conforme a figura abaixo:
O probe deve ser colocado sobre o espaço intercostal, com o índex apontado para a posição cefálica (ou para as 12 horas) e a varredura do tórax deverá ser feita seguindo um deslocamento célafo-caudal. Para fim de convenção, sugerimos que a referência, presente na tela do aparelho de US, esteja à esquerda.
Algumas aspectos podem tornar a realização do exame mais desafiadora: obesidade, presença de enfisema subcutâneo, caquexia, impossibilidade de modificar o decúbito do paciente, presença de pneumotórax, projéteis alojados no tórax ou subcutâneo, calcificação pleural.
Linhas A
Conhecer e dominar as características de uma ultrassonografia pulmonar normal é o primeiro passo para conhecer as imagens alteradas. Como elementos normais, citamos:
Pleura, que surge como uma estrutura hiperecogênica logo abaixo da pele e do tecido subcutâneo
Linhas A: são artefatos que surgem como reverberação da imagem pleural. Elas são horizontais, hiperecogênicas e são equidistantes entre si, se profundando na imagem.
Sobras acústicas costais: o tecido pulmonar por trás dos arcos costais fica oculto e não pode ser acessado pelas ondas de ultrassom. Notamos uma sombra acústica à esquerda da imagem e uma, à direita.
Parênquima pulmonar: parece como uma estrutura amorfa entre as sombras acústicas costais.
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Lung sliding e pneumotórax
Um ponto importante sobre a ultrassonografia pulmonar normal é que, via de regra, é perceptível a movimentação pleural. A pleura de desloca da direita para a esquerda e vice-versa, em movimentos cíclicos, acompanhando os movimentos de inspiração e de expiração. A esse fenômeno, damos o nome de deslizamento pleural ou lung sliding.
Caso utilizemos o recurso do modo M, conseguiremos obter a clássica imagem do sinal da praia. Nela, observamos que o tecido subcutâneo e a pele ficam estáticos sobre a pleura, formando uma imagem de linhas horizontais paralelas. Abaixo da pleura, sua movimentação determina um padrão de imagem granular, semelhante a grãos de areia em uma praia.
Caso não seja observada movimentação pleural, a imagem adquirida através do modo M, será composta apenas de linhas horizontais, com ambos os tecidos acima e abaixo da pleura, estáticos. Essa imagem é chamada de sinal da estratosfera (por vezes referida como sinal do código de barras).
Diferente do que muitos acreditam, o sinal da estratosfera não é patognomônico de pneumotórax. A ausência do deslizamento pleural deve suscitar a equipe a pensar nos seguintes diagnósticos diferenciais:
VM com PEEP muito elevada
Enfisema subcutâneo
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Distorções anatômicas (doença fibrótica pulmonar, cavernas, aderências pleurais)
Obesidade
Status asmaticus
Síndrome compartimental abdominal
Intubação seletiva
Atelectasia importante
Consolidação pulmonar
Apneia
A fim de aumentarmos a acurácia do diagnóstico de pneumotórax pela ultrassonografia, além da perda do deslizamento pleural outros sinais sugestivos podem ser procurados. São eles: hiperecogenicidade da linha A, desaparecimento de linhas B e o achado do ponto pulmonar (ou lung point).
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Como o pneumotórax causa a separação entre as pleuras parietal e visceral, algumas vezes conseguimos localizar o ponto de encontro entre elas, utilizando o ultrassom. Esse é o ponto pulmonar. A depender do momento do ciclo respiratório do paciente, notamos o fenômeno do lung-sliding progetando-se de modo intermitente sobre nosso campo visual. Veja o vídeo abaixo:
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Outro achado capaz de afastar o diagnóstico de pneumotórax é a presença da pulsação pleural. Esse fenômeno corresponde à transmissão dos batimentos cardíacos para a pleura através do parênquima pulmonar. Ao utilizamos o modo M, visualizamos pequenas irregularidades na região subpleural, correspondentes aos batimentos do coração. Caso haja pneumotórax, os batimentos não são transmitidos à pleura parietal devido à interposição de uma camada de ar e, portanto, a pulsação pleural está ausente.
Pelo mesmo motivo, a presença de linhas Bs, denota a continuidade entre o parênquima pulmonar e as pleuras. Dessa forma, a sua presença é capaz de excluir o diagnóstico de pneumotórax.
Linhas B
As linhas B surgem quando há edema alveolar ou intersticial, que pode ser parcial ou total e resulta em perda da aeração pulmonar. Alguns padrões de linhas B já foram previamente descritos, mas, via de regra, seu achado de modo isolado não nos permite dizer a origem do edema. Ou seja, não é possível diferenciar uma linha B decorrente de uma pneumonia de uma linha B decorrente de um edema pulmonar cardiogênico. Para tanto, faz-se necessário a contextualização clínica do paciente associado a outros achados semiológicos e ultrassonográficos.
A presença de até duas linhas B por espaço intercostal, sobretudo em regiões posteriores do tórax, pode se correlacionar a atelectasia dessas regiões gravitacionais-dependentes. Seu achado é, portanto, desprovido de significado patológico. No entanto, um achado de 3 ou mais linhas B por espaço intercostal, acometendo as regiões anteriores e apicais, ganha mais respaldo para pensarmos em situações patológicas.
Para se determinar uma linha B verdadeira, cinco critérios são necessários:
Originam-se na pleura
Se estendem até o final da imagem
Têm formato em leque
Deslocam-se acompanhando a movimentação pleural
Apagam as linhas A
As linhas Z podem mimetizar as B. Elas também têm disposição vertical na imagem ultrassonográfica, geralmente são menos ecogênicas que a pleura e, mais importante, elas não preenchem todos os cinco critérios descritos acima para as verdadeiras linhas B. Seu significado ainda não está bem estabelecido.
Síndrome alveolo-intersticial:
Esse termo é utilizado para designar uma série de doenças que resultam em acúmulo de líquido no interstício e/ou no alveolo, produzindo aumento de linhas B na ultrassonografia pulmonar, resultando em piora da troca gasosa pela interface alveolo-capilar. A consequência é um Quadro de insuficiência respiratoria aguda, subaguda ou crônica. Como exemplos, podemos citar: edema pulmonar cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório agudo e fibrose pulmonar. Alguns padrões de linhas B já foram descritos como correspondentes a determinados achados tomográficos. Não obstante, essa configuração nos parece subjetivamente difícil de ser executada na prática diária de uma UTI.
Pneumonia e consolidação:
Em fases iniciais, a pneumonia pode aparecer na ultrassonografia apenas como linhas B irregulares. Em fases mais avançadas é possível a visualização de consolidações, inclusive com broncogramas de ar. Elas surgem como pequenas estruturas circulares e hiperecogênicas, algumas vezes de densidade semelhante à do parênquima hepático. Dessa comparação, surge a corruptela “hepatização pulmonar”, bastante útil como ferramenta mnemônica.
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As bordas da consolidação podem se mostrar irregulares, sendo delineadas por parênquima pulmonar ou por derrame pleural. Esse aspecto é chamado de shred sign, traduzido literalmente como sinal do retalho.
Quando um aspecto de consolidação alveolar se associa a um derrame pleural circunjacente, sobretudo na regiões gravitacionais-dependentes, damos o nome de PLAPS. PLAPS é um acrônimo que pode ser traduzido como síndrome pleuro-alveolar póstero-lateral. Sua importância reside no fato de ter uma especificidade de 96% para pneumonia.
Perfis pulmonares
A fim de sumarizar todas essas informações, foram listados seis possíveis perfis pulmonares. O Objetivo é descrever de modo mais objetivo os achados ultrassonográficos. Não obstante, sua aplicabilidade na rotina da UTI ainda é pouco usual.
Perfil A: Presença de lung-sliding anterior com linhas A
Perfil A’: Presença de linhas A, mas sem lung-sliding
Perfil B: Presença de lung-sliding, com linhas B
Perfil B’: Presença de linhas B, mas sem lung-sliding
Perfil A/B: presença de linhas B unilaterais. Presença de linhas A contra-laterais
Perfil C: Presença de consolidação pulmonar
Em um artigo publicado em 2015, foi descrita uma acurácia muito boa da ultrassonografia como técnica diagnostica pulmonar, comparando-a à tomografia computadorizada.
Por fim, lembramos que trata-se de um método examinador dependente e a obtenção de uma performance tão boa só é atingida pela educação supervisionada e pela prática diária. Nossos esforços se direcionam em elucidar algumas dúvidas conceituais e muito pertinentes nos cuidados para o paciente crítico. Além disso, esperamos tornar os estudos sobre a ultrassonografia menos áridos e estimular todos os profissionais da terapia intensiva a buscarem aprofundar seus conhecimentos.