Nem todo choque circulatório cursa com hipotensão e nem todo paciente hipotenso está chocado. Não obstante essa máxima, que permeia o conhecimento de todos aqueles que trabalham em uma unidade de terapia intensiva, sabemos que o valor da pressão arterial tem um lugar de destaque na monitorização hemodinâmica de pacientes graves.
A aferição da pressão arterial pode ser feita de duas formas. O modo não invasivo, também chamado de indireto, é feito por meio de insuflação intermitente de um manguito braquial. Outra maneira é através do posicionamento de um cateter dentro de uma das artérias do paciente, naquilo que chamamos de pressão arterial invasiva (PAI).
A aferição da pressão arterial invasiva Slot Terbaru é feita por meio da canulação da artéria radial, femoral ou pediosa. Trata-se de um procedimento simples e corriqueiro nas UTIs, mas que pode tornar-se desafiador frente a alguns cenários, como, por exemplo, em pacientes com aterosclerose avançada ou em pacientes gravemente hipotensos.
As indicações de monitorização de PAI, são alvo de debate e devem ser ponderadas caso a caso. Em termos gerais, podemos citar, como principais:
Choque circulatório com necessidade de uso de elevadas doses de drogas vasoativas
Choque circulatório com necessidade de uso de duas ou mais drogas vasoativas
Necessidade de coleta de gasometrias arteriais seriadas
Paciente neurocrítico, com necessidade de titulação de agentes vasopressores a fim de se atender a uma meta de pressão de perfusão cerebral
Pós-parada cardíaca
A incidência de complicações associadas ao posicionamento de um cateter arterial é relativamente baixa, mas são consideradas complicações potencialmente graves: embolização, isquemia distal, sangramento, pseudoaneurisma e infecção.
Os três componentes para a aferição de uma pressão arterial invasiva são o cateter intra-arterial, um equipo preenchido com soro fisiológico e um transdutor (contendo um diafragma impermeável). O cateter consegue transmitir, mecanicamente, a pressão arterial para o circuito preenchido com soro fisiológico. A coluna líquida, por sua vez, transmite a pressão para o diafragma do transdutor, deformando-o fisicamente. Essa deformação leva a mudanças na resistência elétrica de pequenos eletrodos posicionados atrás do diafragma. Por fim, o transdutor consegue captar essas pequenas variações de velocidade de condução de corrente elétrica, traduzindo-as por meio de um sinal gráfico, a chamada “curva” da PAI.
A fim de evitar aferições errôneas da pressão arterial, o transdutor do sinal deve ser devidamente posicionado na altura do átrio direito do paciente. Utilizando-se uma régua de nível, encontramos o correto ponto de nivelação a altura do quarto espaço intercostal na linha axilar média (o chamado eixo flebostático).
Além disso, é importante realizar o zeramento do sistema. O zeramento evita influências externas sobre a aferição da pressão arterial. Quando fechamos o sistema para o paciente e utilizamos a função “zerar” do monitor, estamos excluindo os componentes da coluna de líquido, da bolsa pressurizadora e da própria pressão atmosférica sobre a transdução o sinal. Temos, portanto, a certeza de que o valor aferido é fidedigno e corresponde exlusivamente à pressão do sistema cardiovascular do paciente.
A curva da PAI reflete a atividade mecânica no coração e podemos identificar, nela, as principais fases do ciclo cardíaco. A sístole ventricular, é marcada por uma elevação súbita da pressão arterial até atingir um pico, seguido por um rápido declínio. O nó dicrótico representa o fechamento da válvula aórtica e marca a divisão entre a sístole e a diástole. A fase diastólica ocorre após o nó dicrótico e representa da drenagem do sangue para a circulação periférica.
Existem diversas circunstâncias que podem acometer a correta aferição e interpretação da pressão arterial invasiva. Sobretudo se considerarmos que o valor mostrado no monitor depende de diversos elementos mecânicos: posição do cateter, comprimento do circuito, altura do transdutor, pressurização da bolsa de ar, etc.
Na tentativa de avaliar a fidedignidade do sinal, devemos proceder ao teste da “onda quadrada”. Quando puxamos a válvula de flush, fazemos com que o transdutor seja colocado em contato com a pressão da bolsa pressurizadora, a 300mmHg. Isso faz com que a forma de onde suba rapidamente, atinja um platô e caia drasticamente após soltarmos a válvula de flush.
Após o término do flush, a transdução do sinal retorna para o basal, mas isso não ocorre de modo tão harmônico. Na verdade ocorrem pequenas oscilações da linha de base que refletem o que chamamos de amortecimento da curva. Oscilações consideradas normais têm as seguintes características:
O tempo entre as oscilações é curto (entre 20 e 30 mseg.)
Deve haver pelo menos uma oscilação (menos que isso, consideramos o circuito como hiper-amortecido)
Não deve haver mais que duas oscilações (mais que isso, consideramos sub-amortecido)
O traçado super-amortecido é marcado pela perda do nó dicrótico e não apresenta mais que uma oscilação. Isso acontece quando existe algum coágulo na ponta do cateter ou a presença de ar no interior do circuito. Em suma, os elementos de alta frequência do ciclo cardíaco não mais contribuem para a formação de uma curva de PAI normal. O valor da pressão sistólica passa a ser subestimado e o da pressão diastólica, superestimado.
No traçado sub-amortecido podem existir diversos artefatos no contorno da onda de pulso e as oscilações acontecem em número maior que dois. A principal causa de sub-amortecimento é o uso de circuitos muito longos (maiores que 120cm).
Por fim, notamos que o traçado a PAI não é não simples assim. Além do correto nivelamento e do zeramento do sistema, devemos nos preocupar com a qualidade do sinal presente na tela do monitor. O hábito de sempre conferir esses detalhes, como se fizesse parte do próprio do exame do paciente, corresponde a uma boa prática médica e é o primeiro passo para o assistência de qualidade.