O choque circulatório é uma condição comum nos hospitais e está associado a grande morbimortalidade1. As drogas vasoativas (DVA) são fundamentais neste contexto e as principais diretrizes recomendam a noradrenalina como a droga de primeira escolha2.
As evidências atuais são favoráveis ao início precoce das DVA (em breve publicaremos um post sobre o uso precoce dos vasopressores no choque) e, dentre as várias razões, citamos3:
A duração e a intensidade da hipotensão estão associadas a pior prognóstico;
A noradrenalina pode melhorar a microcirculação quando iniciada precocemente;
A noradrenalina melhora a pré-carga, o débito cardíaco e reduz o grau de pré-carga dependência;
O atraso no início do vasopressor está associado a maior mortalidade; e
Controle precoce do choque4.
É consenso de que o acesso venoso central (AVC) seja a via recomendada para infusão da noradrenalina, principalmente pela possibilidade de isquemia tecidual local nos casos de extravasamento da medicação para o subcutâneo5. Aguardar a passagem do cateter central para só então iniciar as drogas parece ser mais seguro para os pacientes, porém também pode retardar a estabilização do quadro e levar a piores desfechos6.
Diante do exposto acima surge a dúvida: “Noradrenalina no periférico… Pode ou não pode?”
Loubani e colaboradores5 realizaram uma revisão sistemática sobre o tema. Os autores avaliaram 85 artigos, com 270 pacientes e 325 eventos adversos, dos quais 318 foram secundários a administração periférica de DVA e sete por infusão Slot Gacor central. Os eventos envolvendo os acessos venoso periféricos (AVP) foram classificados como lesão local ou por extravasamento, conforme descrito abaixo5.
204 eventos locais de lesão tecidual:
179 necrose da pele, 5 necrose do tecido e 20 gangrenas.
85,3% dos eventos adversos ocorreram em AVP distais às fossas antecubital ou poplítea.
96,8% dos eventos adversos ocorreram após 4 horas de infusão.
Sequela grave: 9 (4,4%) / Mortalidade: 4 (2,2%).
114 eventos extravasamento:
75,4% não resultaram em lesão tecidual.
75% dos eventos adversos foram distais às fossas antecubitais e poplíteas.
Sequela grave: 3 (2,7%) / Mortalidade: 1 (0,9%).
Os autores concluíram que é seguro receber noradrenalina em acesso periférico em região proximal (fossa antecubital ou veia jugular externa) e por um período inferior a quatro horas5.
Em 2019 também foi publicada a análise post-hoc7 da mortalidade em 90 dias dos pacientes do ARISE trial8 que receberam infusão de vasopressores em via periférica comparada a via central. Foram estudados 937 participantes. Destes, 389 (42%) iniciaram as DVA em via periférica e 548 (58%) em veia central. Os pacientes que receberam a medicação por AVP eram mais graves (APACHE II, frequência respiratória, lactato e creatinina mais altas, sistólica e pH menores) e tiveram mortalidade não ajustada superior em 90 dias (29 x 19%), porém a diferença da mortalidade passou a ser não significativa entre os grupos após ajuste com variáveis do baseline (OR 1,26, IC 95%, 0,95 X 1,67, P = 0,11). Os pacientes que iniciaram as DVA por AVP também tiveram melhorias nos processos de atendimento, destacando-se o tempo mais curto para o início das DVA, para a administração da primeira dose dos antimicrobianos e de permanência no departamento de emergência (Tabela 1). Não existiram diferenças em relação a eventos adversos7.
Tabela 1. Processos de cuidado e intervenções dos pacientes do ARISE que receberam DVA inicialmente pelo periférico e pelo central.
Em relação a segurança da dose e concentração da solução, Mayo9 e colaboradores monitoraram o uso de drogas vasoativas (noradrenalina, dopamina e fenilefrina) em AVP em sua UTI de 18 leitos por um período de 20 meses. O protocolo exigia que o acesso fosse puncionado apenas em veias com mais de 4mm de diâmetros obrigatoriamente mensuradas Slot Online por ultrassonografia (US), o posicionamento correto do acesso deveria ser confirmado por US e as medicações iniciadas apenas após teste de refluxo de sangue. Os acessos deveriam ser com jelco 20 ou 18 e posicionados nas extremidades superiores, porém punção de mãos, punhos e fossa antecubital não eram permitidos (a grande maioria dos cateteres foram puncionados na cefálica ou basílica), o manguito da pressão não invasiva deveria ser posicionado no membro contralateral. O acesso deveria ter duração máxima de 72 horas e ser reavaliado pela enfermagem a cada duas horas. No caso de extravasamento, o médico deveria ser imediatamente avisado, o dispositivo removido e o tratamento local com injeção de fentolamina (solução de 5mg de fentolamina com 5 ml de salina, injetadas em alíquotas de 0,5-1ml em 5 pontos diferentes ao redor da região do extravasamento) e pomada de nitrato prontamente iniciados.9
Os investigadores utilizaram solução de noradrenalina de 8 ou 16 mg em 250 ml de salina normal, as drogas vasoativas eram mantidas em via periférica enquanto a medicação fosse necessária ou até a indisponibilidade de acessos periféricos adequados. Cada acesso poderia receber apenas um tipo de DVA, apesar de ser liberado uso concomitante de outras medicações compatíveis. Durante o período de inclusão 953 pacientes receberam fármacos vasoativos, com 734 destes recebendo a medicação inicialmente em acesso periférico e apenas 95 destes precisando de punção posterior de AVC. 49 pacientes necessitaram de 2 ou mais acessos periféricos durante o período, totalizado 783 intervenções diferentes analisadas em um total de 4922 horas de DVA infundidas. 505 pacientes receberam noradrenalina, a dose máxima utilizada foi de 0,7mcg/kg/min (±0,23), apenas 16 casos de extravasamento foram notificados e nenhum levou a lesão tecidual.9
Diante do exposto fica claro que nos casos de hipotensão importante é possível, seguro e correto iniciar as DVA em via periférica, desde que o acesso seja proximal e que a droga seja mantida por esta via apenas por tempo limitado. O início em via periférica possibilitará a estabilização mais rápida e a administração mais precoce do antimicrobiano, permitindo assim que a punção do acesso central seja realizada de uma forma mais tranquila e segura para o paciente.
Referências
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1742-6723.13394
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404380?query=featured_home
Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em neurointensivismo e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.