O abdome é uma região delimitada por estruturas musculares e, portanto, apresenta uma complacência limitada. Algumas condições como, por exemplo, o edema de alças intestinais, pode fazer com que haja um aumento da pressão intra-abdominal. Caso esse valor se situe acima de 12mmHg, de modo persistente, temos a chamada síndrome de hipertensão abdominal.
Em um contínuo, o aumento progressivo do valor da pressão intra-abdominal, pode levar à má perfusão dos órgãos contidos nessa cavidade, causando isquemia. Além disso, pode ocorrer a compressão extrínseca da veia cava inferior. Como consequência, temos a redução do retorno venoso para as câmaras direitas do coração e, portanto, a diminuição do débito cardíaco. Nesse momento, com a instalação da insuficiência circulatória aguda e hipoperfusão generalizada, há a progressão do quadro clínico com diversos graus de disfunção orgânica.
A bem dizer, quando o aumento da pressão intra-abdominal se associa a disfunções orgânicas, temos a chamada síndrome compartimental abdominal. Geralmente ela ocorre quando o valor da pressão intracavitária se localiza acima de 20mmHg.
Sua importância é muitas vezes negligenciada no contexto de terapia intensiva. O diagnóstico tardio pode acarretar em maior número de disfunções orgânicas e, portanto, em pior prognóstico. Além disso, nem sempre o exame físico é evidente, e o paciente pode se apresentar sem distensão abdominal. Talvez, as condições clínicas que indiretamente mais se associem à síndrome compartimental abdominal sejam uma disfunção respiratória, associada a elevada pressão de pico de vias aéreas durante a ventilação mecânica, redução do débito urinário e instabilidade hemodinâmica. Infelizmente, condições nada específicas em contexto de cuidado com o paciente grave.
Aventa-se que até 35% dos pacientes internados em UTI possam ter algum grau de hipertensão abdominal. Diversas causas podem levar ao aumento da pressão nesse compartimento: sangramento intraperitoneal, trauma, abscessos, massas, obstrução intestinal, balanço hídrico positivo, rigidez da musculatura abdominal.
Fatores de risco:
Diminuição da complacência abdominal
Cirurgia abdominal
Politrauma
Grande queimado
Posição prona
Incremento do conteúdo intraluminal
Gastroparesia, distensão gástrica
Íleo metabólico
Pseudo-obstrução colônica
Volvo intestinal
Incremento do conteúdo intra-abdominal
Pancreatite aguda
Distensão de alças intestinais
Coleção líquida intra-peritoneal
Abscesso intrabdominal
Tumores peritoneais ou retro-periteoneais
Laparoscopia com elevadas pressões de insuflação
Hepatopatia com ascite
Diálise peritoneal
Aumento da permeabilidade capilar
Acidose
Cirurgia de controle de danos
Hipotermia
Ressuscitação volêmica supra-ótima
politransfusão
Classificação:
Grau I: PIA=12 a 15mmHg
Grau II: PIA=16 a 20mmHg
Grau III: PIA=20 a 25mmHg
Grau IV: PIA>25mmHg
Características hemodinâmicas:
Redução do débito cardíaco
Aumento da resistência vascular sistêmica
Aumento da pressão venosa central, por redução do retorno venoso pela veia cava superior. Isso faz com que haja até mesmo um aumento da pressão intra-craniana e redução da perfusão cerebral.
Redução do débito urinário por hipoperfusão renal
Características ventilatórias
Redução com complacência pulmonar
Aumento da pressão de pico e da pressão de platô
Redução da relação PaO2/FiO2
Hipercapnia
O diagnóstico, tanto da hipertensão abdominal quanto da síndrome compartimental, somente será feito caso tenhamos um perfil mais sensível para sua suspeição. A melhor maneira de estabelecer o diagnóstico é por meio a aferição do valor da pressão intravesical, que indiretamente reflete a pressão intra-abdominal (PIA). A PIA deve ser sempre aferida em pacientes críticos com fatores de risco (por exemplo, em pós operatório de extensas cirurgias abdominais).
A medição deve ser feita utilizando-se uma sonda vesical de três vias, com o domus nivelado na intercessão da linha axilar média com a crista ilíaca, após a injeção de 25mL de solução fisiológica 0.9% estéril e ao final da expiração. Além disso, o paciente deve estar em decúbito dorsal a com a cabeceira do leito a zero grau e, de preferência, sedado. O valor, obtido em cmH2O deve ser, por fim, convertido em mmHg.
Valores entre 5 a 7mmHg são considerados normais em pacientes críticos. Aqueles entre 10 e 15mmHg são aceitáveis na população obesa e em contexto de pós operatório de cirurgias abdominais. Valores acima de 25mmHg são altamente sugestivos de síndrome compartimental. Valores entre 15 e 25mmHg, são duvidosos, e devem ser contextualizados com a clínica do paciente, bem como comparando-se o paciente evolutivamente no tempo.
Contraindicações para o uso da técnica de aferição da pressão transvesical incluem: trauma de bexiga, bexiga neurogênica, hiperplasia prostática benigna com estenose de uretra importante e hematoma pélvico.
O tratamento da hipertensão abdominal, com ou sem síndrome compartimental, divide-se em medidas cirúrgicas e não cirúrgicas. Como intervenções não cirúrgicas, temos: uso de bloqueadores neuromusculares em pacientes sedados para a redução da contração da musculatura abdominal, passagem de sonda nasogástrica e retal para a descompressão gasosa do estômago e do cólon, drenagem de conteúdo abdominal (caso exista, por exemplo, ascite ou abscesso) e estratégia de balanço hídrico negativo, quer seja com diurético-terapia, quer seja por meio de diálise.
Outras medidas adjuvantes como o estímulo à deambulação, a manutenção da evacuação diária, e o uso da tromboprofilaxia venosa devem ser mantidas.
O tratamento não medicamentoso pode evitar a progressão de um quadro de hipertensão abdominal para o de uma síndrome compartimental. No entanto, caso o manejo conservador seja infrutífero ou caso haja novas disfunções orgânicas implicadas ao cenário clínico, deve-se proceder à laparotomia descompressiva. Em pós operatório, o paciente deve permanecer em peritoneostomia.
A fáscia abdominal pode ser fechada dentro de 5 a 7 dias já com a redução do edema de alças intestinais. Nesse intervalo, espera-se que haja melhora das disfunções orgânicas caso elas sejam atribuíveis majoritariamente à hipertensão abdominal. Espera-se ainda melhora da mecânica ventilatória, incremento no débito cardíaco, desmame de drogas vasoativas e aumento do débito urinário.
O prognóstico da síndrome de hipertensão abdominal torna-se reservado a partir do seu potencial em aumentar o tempo de internação hospitalar, tempo de ventilação mecânica e piora de disfunções orgânicas, com maior necessidade de suporte extracorpóreo. Fatores de risco para maior mortalidade são: hiperlactatemia, procedimentos cirúrgicos de mais de duas horas de duração, desenvolvimento de hipertensão abdominal com menos de 48 da admissão na UTI.
Ressalta-se, por fim, que a condução de um caso de hipertensão abdominal, a fim de ser completo e efetivo, necessita de uma equipe multiprofissional coesa. Podemos citar o papel da fisioterapia na mobilização precoce dos pacientes de UTI, da equipe de fonoaudiologia e de nutrição em estimular o uso do trato gastrointestinal e promover a transição segura e precoce de uma dieta parenteral para a enteral, além da equipe de enfermagem, que deve ser treinada e encorajada a aferir a PIA em pacientes sob risco.
Quanto à área médica, se faz necessário a quebra de antigos mitos da terapia intensiva, como a manutenção dos pacientes profundamente sedados e por longos períodos, bem como a negligência de um balanço hídrico positivo em pacientes em fase de derressuscitação. A condução do caso deve ser feita de modo harmonioso entre as equipes médicas e grandes benefícios advêm de condutas alinhadas entres as equipe de Medicina Intensiva, Gastrocirurgia e Nefrologia.