Nomenclatura
Coronavírus atual: SARS-CoV-2. Vírus de RNA de fita simples. Quatro sorotipos causam resfriado comum em humanos. Além do SARS-CoV-2, outros dois sorotipos causam doença respiratória grave: MERS-CoV e SARS-CoV-1.
Síndrome respiratória aguda grave (SARS): Sintomas gripais de início há menos de 10 dias e que cursam com febre (temperatura > 38oC) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse, dispneia, batimento de aletas nasais, etc), com necessidade de hospitalização.
COVID-19: termo genérico utilizado para designar algum espectro da doença causada pela infecção por SARS-CoV-2.
Aspectos epidemiológicos:
Origem: Mercado de frutos do mar da cidade de Wuhan, China.
Reservatório do vírus: Suspeita-se que sejam morcegos ou outros mamíferos presentes no mercado acima citado.
Transmissão: via respiratória, por meio de gotículas e aerossóis. A transmissão por contato com fezes e urina não está bem estabelecida.
R0: um paciente infectado com coronavirus, tem o potencial de infectar cerca de 2 a 3 pessoas.
Letalidade: 3.4% (considerando a epidemiologia global. Esse coeficiente é menor a depender da precocidade do diagnóstico e da assistência prestada.
Período de incubação: cinco dias em média, podendo se estender para até 14 dias.
Histórico:
31.12.19: China reporta a OMS a suspeita de uma nova virose respiratória.
13.01.20: primeiro caso fora da China (Tailândia).
20.01.20: primeiro caso nos Estados Unidos.
21.02.20: Itália começa a dobrar o número de casos confirmados de coronavirus a cada dois dias. Mesmo vigiando as fronteiras em relação a viajantes provindos diretamente da China, aventa-se que um turista alemão tenha importado o vírus da China para a Itália.
24.02.20: Primeiro caso no Brasil.
11.03.20: OMS decreta pandemia de corona vírus.
Para acompanhar a notificação de casos no brasil: http://plataforma.saude.gov.br/novocoronavirus/
Fisiopatologia
Mecanismo de infecção: ancoragem da proteína S do envelope viral na enzima conversora de angiotensina, presente nos pneumócitos tipo II.
O efeito dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e dos bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são incertos. Recomenda-se que pacientes com diabetes, hipertensão ou outras doenças cardiovasculares sejam monitorados de perto pelo risco de desenvolverem doença grave.
Anatomia patológica: No início, há exudato proteico, edema, hiperplasia de pneumócitos tipo II, infiltrado inflamatório, células multinucleadas gigantes. Após, nota-se dano alveolar difuso e presença de membrana hialina. Marcantemente, semelhante à Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).
Sintomas:
Tosse: 67.8%
Febre: 43.8% a 90%
Dispneia: 18 a 38%
Expectoração: 33.7%
Dor de garganta: 14%
Cefaleia: 14%
Congestão nasal: 5%
Diarreia: 4%
Assintomáticos: 3%. Notadamente, crianças tem uma forma leve da doença, ou são completamente assintomáticas.
Exames bioquímicos:
Hemograma: leucopenia, com linfopenia.
Bioquímica: elevação de ureia e de creatinina, TGO, TGP, bilirrubina total, e provas de inflamatórias inespecíficas (PCR, dímero-D, IL-6 e ferritina).
Marcadores de mau prognóstico: aumento de dímero-D, mioglobina, troponina, ferritina.
Radiologia:
Rx de tórax: pode ser completamente normal. Quando alterado, presença de consolidações bilaterais e periféricas.
TC de tórax: Vidro-fosco (a), atenuação em mosaico (b), consolidação (c) geralmente bilateral e periférico. Padrões distintos desses não excluem a doença!
Prognóstico:
85% dos casos considerados leves.
15% dos casos considerados graves**, com necessidade de hospitalização.
**Critérios de gravidade:
5% são internados em Unidade de Terapia Intensiva.
Do total de infectados, 1.1% evoluem com choque séptico, 3.4% evoluem com ARDS, 0.5% evoluem com disfunção renal aguda, 2.3% necessitam de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva).
Dos que internam em UTI:
Média de idade: 60 anos.
67% são homens.
40% têm comorbidades crônicas (hipertensão, doença pulmonar, obstrutiva crônica – DPOC, diabetes, doenças cerebrovasculares).
Mortalidade: 61.7%, sendo que o óbito ocorre geralmente nos primeiros 7 dias da internação em UTI.
Fatores de mau prognóstico: Relação PaO2/FiO2 < 61, escore de SOFA ≥ 6, sexo masculino, idade > 60 anos.
Tratamento:
Se sintomas gripais no pronto atendimento: fornecer máscara cirúrgica para o paciente e mantê-lo distante de outros leitos em pelo menos um metro.
Coletar um de swab de cada narina (um par de swabs nasais) e um swab orofaríngeo para pesquisa de “painel viral” (incluindo SARS-CoV-2).
Acolher familiares, orientar sobre investigação de contactantes em casos de sintomas respiratórios e discutir sobre proporcionalidade terapêutica dopaciente internado. Explicar sobre a restrição do número de contactantes durante a internação.
Notificar na suspeita (não precisa de confirmação): https://redcap.saude.gov.br/surveys/?s=TPMRRNMJ3D
Coletar culturas, iniciar antibioticoterapia empírica e considerar início de antivirais, como oseltamivir com a finalidade de cobertura para H1N1. Isso se justifica pela impossibilidade de excluir outras viroses em um primeiro momento.
Manter isolamento de contato e respiratório com avental, luva, máscara cirúrgica, e preotetor ocular. Em caso de procedimentos geradores de gotículas (coleta de swab, intubação orotraqueal, broncoscopia) fazer uso de máscara N95. Precaução padrão com lavagem das mãos e higienização com álcool gel 70%.
Em caso de insuficiência respiratória, dar preferência para ventilação mecânica invasiva, ao invés da não invasiva.
A intubação deve ser procedida com a estratégia de sequência rápida. Pré-oxigenar o paciente com uma fração inspiratória de 100% antes da administração do hipnótico e do bloqueador neuro-muscular. Sempre que seguro, não realizar ventilação manual com máscara-válvula-reservatório.
Proceda a intubação com segurança! Confira nossas dicas picantes!
Manter estratégia protetora de ventilação mecânica. Considerar posição prona em caso de relação PaO2/FiO2<150.
Se tem dúvidas sobre manejo de ventilação em contexto de síndrome de desconforto respiratório agudo, confira nosso Guia Rápido para Dúvidas Frequentes: SDRA, clicando aqui!
Tratamento específico:
Ainda não há perspectiva de se disponibilizar vacina em larga escala pelos próximos 12 a 18 meses.
Não há alternativa medicamentosa para o tratamento etiológico do COVID-19. Algumas drogas têm sido testadas, mas ainda não estão liberadas para uso rotineiro; mas, sim, em contexto de pesquisa (remdesivir, lopinavir + ritonavir, cloroquina e corticoides).
Nota: não utilizar corticoide de modo rotineiro para pacientes com suspeita de coronavirus. A corticoterapia está indicada para outros cenários, como por, exemplo, choque circulatório refratário em contexto de sepse.
Referências:
Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, Wei-jie Guan, Ph.D., Zheng-yi Ni, M.D., Yu Hu, M.D et al., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19
Severe SARS‑CoV‑2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists, Lila Bouadma, Francois‑Xavier Lescure, Jean‑Christophe Lucet, Yazdan Yazdanpanah and Jean‑Francois Timsit,, Intensive Care Medicine, february 26 2020
Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected , Interim guidance World Health Organization, 25 January 2020
Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected, Interim guidance World Health Organization, 28 January 2020
The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health — The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China, International Journal of Infectious Diseases 91 (2020) 264–266
Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, Nanshan Chen*, Min Zhou*, Xuan Dong*, Jieming Qu*, Fengyun Gong, Yang Han, Yang Qiu, Jingli Wang, Ying Liu, Yuan Wei, Jia’an Xia, Ting Yu, Xinxin Zhang, Li Zhang, The Lancet, January 29, 2020
CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia, Junqiang Lei, MD • Junfeng Li, MD • Xun Li, MD • Xiaolong Qi, MD, Radiology 2020; 00:1, REVIEWS AND COMMENTARY • IMAGES IN RADIOLOGY
https://www.washingtonpost.com/graphics/2020/world/corona-simulator/
Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth, Lancet Respir Med 2020.
Coronavírus e Medicina de Emergência: Recomendações para o atendimento inicial do Médico Emergencista pela Associação Brasileira de Medicina de Emergencia (ABRAMEDE), Hélio Penna Guimarães
INFORME DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA (SBI) SOBRE O NOVO CORONAVÍRUS
Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study, Xiaobo Yang, Yuan Yu, Jiqian Xu, www.thelancet.com/respiratory Published online February 21, 2020
Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia, Feng Pan, MD, Tianhe Ye, MD, Peng Sun, MD, Radiology, Artigo ainda não publicado.