Artigo: Branch-Elliman W, et al. Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events. JAMA Surg. Published online April 24, 2019. doi:10.1001/jamasurg.2019.0569
Contexto: No contexto cirúrgico, os antibióticos profiláticos idealmente devem ser iniciados 60 minutos antes da incisão da pele (120 min nos casos de vancomicina e fluoroquinolonas) e, conforme as diretrizes vigentes nos casos de cirurgias não cardíacas, mantidos pelo período de até 24 horas. Porém, mesmo com benefícios ainda não comprovados, a manutenção por tempo prolongado destes é prática diária em grande parte dos hospitais e pode estar relacionada a aumento na incidência de efeitos adversos, como disfunção renal e infecção por Clostridium difficille.
Pergunta: Como o tipo e a duração da profilaxia antimicrobiana cirúrgica afetam os resultados pós-operatórios?
Desenho
- Metodologia: Coorte retrospectivo multicêntrico.
- Critérios de inclusão: Todos os pacientes atendidos pelo sistema nacional de saúde dos “Veterans Affairs” submetidos a procedimentos cardíacos, ortopédicos de artroplastia total, cirurgia colorretal e vascular entre 01/10/08-30/09/13.
- Exposição: Duração da profilaxia antimicrobiana pós-operatória (<24 horas, 24-<48 horas, 48-<72 horas e 72 horas).
- Desfechos analisados: Infecção de sítio cirúrgico (ISC) em 30 dias, incidência de injuria renal aguda (IRA) em sete dias e de infecção por difficile em 90 dias.
Resultados / Desfechos (figura1)
- 79.058 pacientes incluídos: 27,1% procedimentos cardíacos, 48,9% ortopédicos, 13,7% colorretais e 9,4% vasculares. Maioria do sexo masculino (96,3%), com média de idade de 64,8 (9,4) anos, 27,3% com diabetes e 29,1% de tabagistas ativos.
- Após ajuste para determinantes de risco, o uso de antibiótico profilático por tempo superior a 24h não levou a redução na incidência de ISC (cirurgia cardíaca e não cardíaca).
- O uso de vancomicina (terapia única ou combinada) versus terapia única com beta-lactâmicos esteve relacionado a redução da incidência de ISC em cirurgias cardíacas (odds ratio ajustado [aOR], 0.73; IC 95%, 0.57-0.93).
- O tempo de duração da antibioticoprofilaxia esteve independentemente associado ao aumento do risco pós-operatório de IRA e infecção por clostridium, com risco maior a cada dia adicional de exposição.
- Após ajuste para fatores confundidores, o risco de IRA aumentou a cada dia adicional de antibioticoprofilaxia cirúrgica (cirurgia cardíaca: não significativo para 24-<48 horas: odds ratio ajustada [aOR], 1,03; IC 95%, 0,95-1,12 /significativo para os seguintes 48-<72 horas: aOR, 1,22; IC 95%, 1,08-1,39 / ≥ 72 horas: aOR, 1,82; IC 95%, 1,54-2,16. Procedimento não-cardíaco: 24-<48 horas: aOR, 1,31; IC 95%, 1,21-1,42 / 48-<72 horas: aOR 1,72; IC 95%, 1,47-2,01 / ≥ 72 horas: aOR, 1,79; IC 95%, 1,27-2,53).
- O risco de infecção por C. difficile aumentou a cada dia adicional de antibioticoprofilaxia (não significativo para 24-<48 horas: aOR 1,08; IC 95%, 0,89-1,31 / significativo para os demais 48-<72 horas: aOR, 2,43; IC 95%, 1,80-3,27 / ≥ 72 horas: aOR, 3,65; IC 95%, 2,40-5,53).
- Os números necessários para causar dano, foram 9, 6 e 4 para IRA e 2000, 90 e 50 para infecção por C. difficile, respectivamente para 24-<48h, 48-<72h e ≥ 72 horas de duração da antibioticoprofilaxia cirúrgica.
- O uso de vancomicina também esteve relacionado a aumento de risco de IRA (cirurgia cardíaca: aOR 1,17; IC 95%, 1,10-1,25 / procedimento não cardíaco: aOR 1,21; IC 95%, 1,13-1,30).
- Após ajustes, o uso de terapia combinada de antibióticos esteve associado a um aumento significativo de disfunção renal. O risco aumentava a cada dia de exposição de regime combinado quando comparado ao regime de terapia única.
Conclusão do autor: A manutenção da antibioticoprofilaxia por tempo prolongado não reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico e está associada a aumento de eventos adversos evitáveis, como IRA e infecção por C. difficile. Os esquemas de drogas combinadas podem ter efeito aditivo na piora da função renal.
Pontos fracos:
- Estudo observacional e retrospectivo.
- A resistência antimicrobiana, reação por hipersensibilidade ou síndrome do homem vermelho não foram avaliadas.
- O predomínio de pacientes do sexo masculino pode prejudicar a generalização dos dados.
E a nossa opinião?
- Estudo muito interessante e que, apesar do caráter observacional, é uma importante arma em nossa luta contra a manutenção desnecessária de antibióticos com proposta profilática. Manter a antibioticoprofilaxia cirúrgica por tempo superior a 24 horas não reduziu a chance de infecção de sítio cirúrgico e esteve associada a aumentos de IRA e infecções por Clostridium em uma forma dose-dependente. Apesar de ainda esperarmos por dados mais confiáveis advindos de estudos randomizados, nos sentimos seguros em manter a profilaxia por 24h, suspendendo após, mesmo nos casos de cirurgias cardíacas.
Leitura recomendada:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28467526
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31017647
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31017641
Texto escrito por Daniere Yurie Vieira Tomotani, médica intensivista pela UNIFESP, mestrado em Tecnologias e Atenção à Saúde pela UNIFESP, pós-graduação em neurointensivismo e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.