No texto anterior, vimos que o delirium é um estado de confusão mental aguda, marcado por desatenção e curso flutuante ao longo do dia. Existem diversos fatores e condições que podem levar ao desenvolvimento da síndrome. A prevenção e o tratamento do delirium, em sua maior parte, são baseados em opiniões de especialistas, tendo em vista a baixa quantidade de ensaios clínicos randomizados. Invariavelmente, alguns princípios são amplamente aceitos:
- Evitar fatores que sabidamente desencadeiam delirium: polifarmácia, desidratação, imobilização, privação do sensório, quebra do ciclo sono-vigília
- Reconhecer e tratar a doença de base
- Promover suporte a fim de prevenir declínio cognitivo
- Sempre que necessário, controlar comportamentos agitados ou agressivos, usando pequenas doses de agentes farmacológicos de ação curta
Muito embora, não haja evidência que corrobore essa conduta, a constante reorientação do paciente pela equipe assistente, que deve lembrá-lo do contexto de internação hospitalar, local, dia da semana e hora do dia, pode minimizar os efeitos de Slot Gacor confusão causados pelo ambiente pouco familiar. Além disso, a aproximação de familiares e amigos por meio de visitas durante o dia e, se possível, em regime de internação conjunta, também se configura como uma boa prática. Durante a noite, o controle ambiental de ruídos e de luminosidade, bem como evitar o aprazamento de medicações desnecessárias nesse período, contribui para o reestabelecimento da qualidade do sono e pode reduzir a incidência de delirium. A mobilização precoce, mesmo em cenários de pacientes intubados, bem como o uso da menor dose possível de medicações sedativas, praticando o despertar diário, associa-se a mais dias livres de delirium. A reconciliação de óculos e de prósteses auditivas permite que o paciente mantenha sua interação com o ambiente.
Outro ponto importante é o manejo de dor. Devem ser utilizados preferencialmente medicações não-opioides. Caso, seja indicado o uso de opioides, deve-se ficar atento para o risco de desenvolvimento de delirium associado ao seu uso. Além disso, importante lembrar que o desenvolvimento de bexigoma pode se correlacionar com um estado de agitação psicomotora, sobretudo em pacientes que não encontram-se em condições de relatar sensação de plenitude vesical. Mesmo se a diurese for presente, essa pode ser resultado de transbordamento dado ao aumento excessivo da pressão intravesical. Dessa maneira, a realização de ultrassonografia a fim de avaliação de volume pós-miccional é imperiosa.
Sobre as diversas medicações que têm o potencial de desencadear ou de agravar o delirium, os benzodiazepínicos merecem destaque. Em uma revisão sistemática feita por Clegg A. e Young J., os benzodiazepínicos correlacionaram-se com um odds ratio de 3.0 para o desenvolvimento de delirium em populações consideradas como de alto risco.
Para casos de agitação perigosa, em que há risco de lesão orgânica para o paciente e até mesmo para a equipe, é necessário controle por meio de agentes antipsicóticos. Até o momento e, a despeito da baixo nível de evidência, o haloperidol permanece como medicação de escolha na dose de 0.5 a 1mg/dose, na dóse máxima diária de 5mg. O haloperidol pode ser administrado oral, intravenoso ou intramuscular. Seu início de ação é de 20 minutos quando administrado EV, podendo ser mais demorado no uso IM. Há o risco de desenvolvimento de QT prolongado além de síndrome neuroléptica maligna. Dado esse leque de efeitos colaterais, antipsicóticos atípicos, como quetiapina, risperidona e olanzapina são alternativas interessantes. Em estudos pequenos, foi demonstrada não inferioridade dessa classe de medicamentos em relação ao haloperidol. Dentre eles, a quetiapina parece estar relacionada a menor duração de delirium, menor agitação e maior probabilidade de alta domiciliar.
Em certos cenários, onde a agitação do paciente do paciente demanda tratamento imediato, pode ser lançada mão de dexmedetomidina. Esse fármaco é um agonista alfa-2 de altamente seletivo, atuando em receptores cerebrais e na medula espinhal. A dose de até 0.7mcg/Kg/min é classicamente referida como sendo a máxima. No entanto, à luz conhecimento Slot Terbaru atual, a dose de 1.4mcg/Kg/min já é reconhecidamente segura e pode ser utilizada quando necessário. Cuidado deve ser tomado com os efeitos adversos de hipotensão e de bradicardia.
Casos extremos de agitação podem ser controlados com agentes de hipnóticos de curta duração, como por exemplo, propofol em doses baixas (1 a 2mL ou 10 a 20mg). Como trata-se de um depressor do centro respiratório, não recomendamos que essa medicação seja administra em ambientes que não sejam de UTI. Pequenos bolus são preferíveis até que o efeito desejado de sedação seja atingido, sem, todavia, comprometer o drive respiratório do paciente. Quando utilizado, devemos atentar para o risco de depressão respiratória, intubação e de hipotensão.
O quadro abaixo, resume as medidas necessárias para manejo e investigação de um paciente em contexto de delirium:
Referências:
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