Guia Rápido Para Dúvidas Frequentes: Protocolo de Morte Encefálica

• Pelas definições do Conselho Federal de Medicina, o diagnóstico de morte é estabelecido pela ausência completa de atividades corticais e de tronco encefálico.

• Pré-requisitos para abertura do protocolo de morte encefálica (ME)

a) presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica;

b) Sempre descartar: distúrbios hidro-eletrolíticos e acido-básicos graves, hipotermia, bloqueadores neuro-musculares, medicamentos, intoxicações.

c) tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Para casos de encefalopatia anóxica, o tempo de observação deverá ser de pelo menos 24 horas.

d) temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65mmHg para adultos.

• Principais medicamentos depressores do sistema nervoso central e intervalo de tempo da suspensão até a abertura do protocolo de ME:

• Dois exames clínicos + um teste de apneia + um exame complementar

• Exame clínico realizado por dois médicos distintos, com intervalo de pelo menos uma hora entre cada um. Os médicos deverão ser capacitados (com um ano de experiência em cuidados a pacientes graves e pelo menos 10 provas de ME realizadas previamente). Um dos médicos deverá ser especialista em uma das seguintes áreas: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência

• Reflexos de tronco:

1. Foto-pupilar (II e III nervos cranianos): as pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna).

2. Córneo-palpebral (V e VII nervos): Ausência de reflexo córneo-palpebral – ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico ou água destilada.

3. Vestíbulo-calórico (III, VI e VIII nervos cranianos): elevar a cabeça em 30 graus, realizar otoscopia a fim de descartar obstrução do conduto auditivo, irrigar o tímpano com 50 mL de água gelada (5^oC), observar a movimentação ocular por 1 min, testar o outro lado após 3 min.

4. Óculo-cefálico: ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.

5. Reflexo de tosse e nauseoso (IX e X nervos): ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.

• Teste de apneia. Necessário apenas um teste de acordo com CFM 2017.
  • Coletar gasometria arterial pré-teste
  • Ventilar o paciente com O2 a 100% em 10 minutos (meta PaO2 ≥ 200mmHg e PaCO2=35 a 45mmHg)
  • Desconectar o VM
  • Instalar cateter com fluxo de O2 a cerca de 6L/min em extremidade do tubo, ou a 12L/min em caso de tubo “T”. Interromper o teste se dessaturação
  • Observar por 10 minutos a presença de movimentos respiratórios
  • Coletar gasometria arterial pós-teste:
    • Teste positivo se PaCO2 ≥ 56mmHg e ausência de movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos 10 minutos previstos.
    • Teste inconclusivo: PaCO2 < 56mmHg e ausência de movimentos respiratórios.
    • Teste negativo: presença de movimentos respiratórios com qualquer valor de PaCO2.

• Exame complementar: Necessário apenas um
  • Angiografia cerebral: ausência de fluxo sanguíneo intracraniano
  • Eletroencefalograma: ausência de atividade elétrica cerebral
  • Doppler transcraniano: ausência de fluxo sanguíneo intracraniano
  • Cintilografia cerebral: ausência de perfusão e de metabolismo encefálico.

• O horário do óbito deverá ser o horário de encerramento do protocolo.
• Casos de morte violenta deverão ser encamihados para o instituto médico legal.
• Os familiares deverão ser comunicados de forma inequívoca sobre o diagnóstico final de morte encefálica, sobre seu significado e sobre os critérios para sua determinação.
• A Comissão Intra-Hospitalar de Transplantes (CIHDOTT), a Organização de Procura de Órgãos(OPO) ou a CET deverão ser obrigatoriamente comunicadas nas seguintes situações:

a) possível morte encefálica (início do procedimento de determinação de ME);

b) após constatação da provável ME (1º exame clínico e teste de apneia compatíveis) e;

c) após confirmação da ME (término da determinação com o 2º exame clínico e exame

Referências:

1. RESOLUÇÃO Nº 2.173, DE 23 DE NOVEMBRO DE 2017, CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA