Em março de 2020 a campanha de sobrevivência a sepse (do inglês “Surviving Sepsis Campaign”) publicou 54 recomendações para o tratamento de pacientes críticos com COVID-19. As orientações foram realizadas com base na opinião frente as novas evidências de 36 especialistas de 12 países diferentes e foram divididas em 5 sessão -controle de infecção, diagnóstico laboratorial, suporte hemodinâmico, suporte ventilatório e tratamento para o COVID-19 – que serão resumidas a seguir.
CONTROLE DE INFECÇÃO
- Recomendação de usar máscara com filtro (N95, FFP2 ou equivalente) ao realizar procedimentos que gerem aerossóis, como intubação orotraqueal, broncoscopia, aspiração de vias aéreas, administração de medicações inalatórias, ventilação manual com ambu, pronação, desconexão do ventilador, ventilação não invasiva (VNI) e ressuscitação cardiopulmonar (boa prática).
- Recomendação de realizar procedimentos que gerem aerossol em quartos com pressão negativa (boa prática).
- Se não disponível, utilizar quarto normal, com a porta fechada e EPI completo (máscara, luvas, avental, protetor facial e para os olhos).
- Sugestão de uso de máscara cirúrgica, além de outros equipamentos de proteção individual, como gorro, luvas, avental e proteção para os olhos (protetor facial ou óculos de proteção), para cuidados habituais em pacientes não ventilados (recomendação fraca) ou ao executar procedimentos que não geram aerossóis em pacientes com ventilação mecânica em circuito fechado (recomendação fraca).
- Sugestão de intubação orotraqueal com laringoscopia guiada por vídeo (se disponível), em vez de laringoscopia direta (recomendação fraca), e recomendação de intubação pelo profissional de saúde com maior experiência em manejo de vias aéreas, a fim de minimizar o número de tentativas e o risco de contaminação (boa prática).
DIAGNÓSTICO
- Sugestão de obtenção de amostras do trato respiratório inferior em preferência às amostras do superior (nasofaringe ou orofaríngeo) para teste diagnóstico de pacientes em ventilação mecânica (VM) (recomendação fraca) e obtenção de amostras de aspirado endotraqueal em vez de lavado brônquico ou broncoalveolar (recomendação fraca).
SUPORTE HEMODINÂMICO
- Para a ressuscitação aguda:
- Sugestão de estratégia conservadora de fluidos (recomendação fraca).
- Recomendação de o uso de cristaloides em vez de coloides (recomendação fraca).
- Sugestão a favor de soluções balanceadas (recomendação fraca).
- Recomendação de não usar amidos (recomendação forte) e sugestão de não usar gelatinas e dextranos (recomendação fraca).
- Sugestão de não usar rotineiramente albumina na ressuscitação inicial (recomendação fraca).
- Pacientes com choque:
- Sugestão de preferir parâmetros dinâmicos de resposta a fluidos (tempo de enchimento capilar, temperatura da pele, lactato sérico) à estáticos (recomendação fraca).
- Sugestão de uso de noradrenalina como primeira droga e adição de vasopressina como segunda droga se a pressão desejada não for alcançada apenas com noradrenalina (recomendação fraca).
- Sugestão de uso de vasopressina ou epinefrina como primeira linha se a noradrenalina não estiver disponível (recomendação fraca).
- Recomendação de não usar dopamina se a noradrenalina estiver disponível (recomendação forte).
- Sugestão de titular drogas vasoativas para meta de PAM de 60-65 mmHg, em vez de alvos mais altos (recomendação fraca).
- Sugestão de adição de dobutamina se evidência de disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente, apesar da ressuscitação volêmica e do uso de noradrenalina (recomendação fraca).
- Pacientes com choque refratário:
- Sugestão de uso de corticosteroide em baixa dose (200mg ao dia em infusão contínua ou intermitente) (recomendação fraca).
SUPORTE VENTILATÓRIO
- Oxigênio suplementar
- Sugestão se SPO2 < 92% (recomendação fraca) e recomendação se SPO2 < 90% (recomendação forte).
- Insuficiência respiratória aguda (IRPA) hipoxêmica
- Recomendação de manter SPO2 não superior a 96% (recomendação forte).
- Sugestão de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) em vez de oxigenoterapia convencional, caso sem melhora apenas com a segunda (recomendação fraca).
- Sugestão de CNAF em vez de ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) (recomendação fraca).
- Se o CNAF não disponível e se não houver indicação de intubação imediata, sugestão de trial com VNIPP com reavaliações frequentes e em curto período de tempo pela possibilidade de piora (recomendação fraca).
- Não foi possível realizar recomendação sobre comparação entre VNIPP por capacete e máscara.
- Recomendação de atenção a possibilidade de piora respiratória e necessidade de intubação precoce, se houver piora em pacientes com VNIPP ou CNAF (boas práticas).
- Manejo de SDRA
- Recomendação: VC 4-8 mL/kg de peso predito, pressões de platô (Pplat) < 30 cmH2O (recomendação forte).
- SDRA moderada: Sugestão usar estratégia de PEEP alto (monitorar possibilidade de barotrauma) (recomendação forte), pronar paciente por 12-16h, estratégia conservadora de fluidos, uso intermitente em vez de contínuo de BNM (se necessário) (recomendação fraca).
- Sugestão de BNM contínuo por 48h se assincronia, necessidade de sedação profunda contínua, posição prona ou pressões de platô persistentemente alta (recomendação fraca).
- Recomendação contrário ao uso rotineiro de oxido nítrico inalatório. Sugestão de uso como resgate em SDRA grave com hipoxemia refratária (retirar se sem resposta) (recomendação fraca).
- Sugestão da realizar manobra de recrutamento se hipoxemia mantida apesar de ventilação otimizada (recomendação fraca).
- Recomendação para não utilizar PEEP incremetal (recomendação forte).
- Sugestão de ECMO venovenosa (VV) ou encaminhar o paciente a um centro referência em ECMO se hipoxemia mantida a despeito de otimização da ventilação, uso de terapias de resgate e pronação (recomendação fraca).
TRATAMENTO PARA COVID-19
- Sugestão contraria ao uso rotineiro de corticosteroides sistêmicos em pacientes com insuficiência respiratória (sem SDRA) em VM (recomendação fraca).
- Sugestão de usar corticosteroides sistêmicos em adultos com SDRA e VM (recomendação fraca).
- Sugestão de uso de antimicrobianos empíricos em pacientes sob ventilação mecânica e insuficiência respiratória (recomendação fraca).
- Reavaliação diária da possibilidade de descalonamento (recomendação fraca).
- Sugestão de acetaminofeno / paracetamol para controle de temperatura em pacientes graves com febre (recomendação fraca).
- Pacientes críticos: Sugestão contrário uso rotineiro de imunoglobulina intravenosa, plasma convalescente ou lopinavir/ritonavir (recomendação fraca).
- Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação sobre o uso de outros antirretrovirais, de interferon recombinante com ou sem antirretrovirais, de cloroquina ou hidroxicloroquina e de tocilizumab.
Referência
- https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/SSC-COVID19-Critical-Care-Guidelines.pdf