A intubação em sequência rápida é uma técnica de intubação sob visualização direta da laringe. Nela, as medicações para bloqueio neuromuscular são feitas imediatamente após a administração dos sedativos hipnóticos. Isso significa que deve ser dado preferência para o uso de sedativos de início de ação rápido, como por exemplo o propofol, a fim de que a paralisia muscular ocorra com o paciente já inconsciente.
A intubação em sequência rápida tem o objetivo de reduzir o risco de bronco-aspiração, sendo amplamente utilizada em situações de urgência, em pacientes que não se encontram em condição ideal de jejum. Por meio da administração sequencial de hipnóticos e bloqueadores neuromusculares, teoricamente, não há necessidade de ventilação manual desde que se tenha realizado a pré-oxigenação de modo adequado. Dessa forma, a não utilização da ventilação manual reduz o risco de distensão gástrica e, portanto, de refluxo de conteúdo do estômago para a orofaringe; intercorrência essa que transforma um procedimento semi-eletivo ou de urgência em uma emergência.
O objetivo desse texto é promover uma revisão sobre as opções de sedativos e quais as suas respectivas doses a serem administradas em uma intubação em sequencia rápida. Mas, antes de lê-lo, sugerimos uma (re)leitura do artigo “Dicas picantes em intubação orotraqueal”.
A primeira medicação a ser utilizada são os analgésicos e o mais amplamente disponível é o fentanil. Muito embora tenha a propriedade analgésica, o principal objetivo do uso do fentanil é evitar descarga adrenérgica e pico de hipertensão intra-craniana no momento da laringoscopia.
Fentanil
- Ampola: 250mcg/5ml (50mcg/ml)
- Diluição: usar sem diluir
- Dose: 3mcg/Kg
- Tempo de início de ação: 1 a 3 minutos
- Efeitos indesejados: bradicardia, hipotensão, apneia e rigidez torácica
Em seguida, são administrados os sedativos hipnóticos. Abaixo seguem as possíveis opções:
Midazolam
- Ampola: 15mg/3ml (5mg/ml)
- Diluição: 1 ampola com 3ml + 12mL de soro fisiológico = 1mg/ml
- Dose: 0,1mg/Kg
- Tempo de início de ação: 90 segundos
- Efeitos indesejados: hipotensão
Etomidato
- Ampola: 20mg/10ml (2mg/ml)
- Diluição: usar sem diluir ou 1 ampola com 10ml + 10mL de ABD = 1mg/ml
- Dose: 0,3mg/Kg
- Tempo de início de ação: 20 a 50 segundos
- Efeitos indesejados: rigidez muscular
Propofol
- Ampola: 200mg/20ml (10mg/ml)
- Diluição: usar sem diluição
- Dose: 1mg/Kg
- Tempo de início de ação: 40 a 60 segundos
- Efeitos indesejados: apneia e hipotensão
Ketamina
- Ampola: 100mg/2ml (50mg/ml)
- Diluição: 1 ampola com 2ml + 8mL de soro fisiológico = 10mg/ml
- Dose: 1mg/Kg
- Tempo de início de ação: 40 a 60 segundos
- Efeitos indesejados: hipertensão e taquicardia
E, concomitantemente ao hipnótico, procede-se à administração do bloqueador neuromuscular:
Succinilcolina
- Ampola: 100mg (pó para reconstituição)
- Diluição: 10mL de água destilada = 10mg/ml
- Dose: 1mg/Kg
- Tempo de início de ação: 45 a 60 segundos
- Efeitos indesejados: hipercalemia e hipertermia maligna
Rocurônio
- Ampola: 50mg/5ml (10mg/ml)
- Diluição: Usar sem diluição
- Dose: 0,6 a 1,2mg/Kg
- Tempo de início de ação: 60 a 90 segundos
- Efeitos indesejados: taquicardia e hipotensão
Pancurônio
- Ampola: 4mg/2mL (2mg/mL)
- Diluição: usar sem diluir
- Dose: 0,1mg/Kg
- Tempo de início de ação: 90 a 120 segundos
- Efeitos indesejados: taquicardia e hipotensão
Por fim, frente a tantas opções de drogas, sugerimos que cada instituição tenha um protocolo de sedação para intubação, com a escolha de um analgésico, um hipnótico e um bloqueador neuromuscular. Além disso, no momento de estresse, podemos nos confundir ou nos esquecer das doses de cada uma das medicações. Dessa forma, também recomendamos que seja colada no “carrinho de parada” uma tabela com a sequência das drogas e o volume a ser administrado de acordo com o peso do paciente. Um exemplo se encontra abaixo:
A padronização das medicações e o fácil acesso à informação evita variabilidades de conduta, reduz a incidência de eventos adversos e torna a UTI mais segura!
Referências:
- Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP – EPM, Anestesiologia e Medicina Intensiva, José Luiz Gomes do Amaral, Pedro Geretto, Maria Ângela Tardelli, Flávia Ribeiro Machado, Américo Massafuni Yamashita, Editora Manole, 2011
- Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP – EPM, Medicina de Urgência, Elisa Mieko Suemitsu Higa, Álvaro Nagib Atallah,k Antônio Tonete Bafi, Frederico José Neves Mancuso, Leonardo de Lucca Schiavon, Editora Manole, 3a edição, 2013
- Manual da Residência de Medicina Intensiva – HC FMUSP, Andréa Remigio de Oliveira, Leandro Utino Taniguchi, Marcelo Park, Pedro Vitale Mendes, Augusto Scalabrini Neto, Irineu Tadeu Velasco, Editora Manole, 5a edição, 2016
- Critical care medicine, principles of diagnosis and management in the adult, Joseph E. Parrillo, R. Phillip Dellinger, editora Elsevier Saunders, 4a edição 20104