Começamos 2020 com um surto de coronavírus e o mundo inteiro está de olho na China e na elucidação da pneumonia que esse novo tipo de vírus pode causar!
Então, pegue sua máscara N95 e venha com o time da PacienteGraveUTI para uma clara e objetiva revisão sobre o assunto!
Os coronavírus são vírus envelopados de RNA, amplamente difundidos entre humanos, outros mamíferos e aves. Eles podem causar sintomas respiratórios, intestinais, hepáticos e neurológicos. Quatro sorotipos de coronavírus (229E, OC43, NL63, HKU1) são agentes comuns de resfriado na espécie humana. Eles causam sintomas leves como rinorreia, tosse, espirro e febre.
Outras duas cepas ganharam notoriedade recentemente, por causarem doenças por vezes fatais: o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) e o coronavírus da síndrome respiratória do oriente médio (MERS-CoV).
A síndrome respiratória aguda grave (SARS) é uma zoonose, que surgiu na china em 2002 e se espalhou para 29 países no ano seguinte. Foram reportados cerca de 8.000 casos, com uma letalidade de 9,6%. Aventa-se que o reservatório do SARS-CoV sejam morcegos, com um possível reservatório no ambiente urbano que seriam os gatos-de-civeta.
A síndrome respiratória do oriente médio (MERS) é causada por um outro tipo de coronavírus, transmitido através do contato com camelos ou com seus excrementos. A MERS tem uma letalidade próxima de 35%. De 2012 a 2019 foram diagnosticados 2.465 casos com 850 óbitos.
O surto atual de coronavírus surgiu na China, na província de Hubei, cidade de Wuhan. Ele pode estar relacionado à venda e ao consumo de carne de animas silvestres no mercado local de frutos-do-mar (mercado atacadista de Huanan).
Diferentemente do ocorrido em 2002, as autoridades de saúde pública da China reportaram à Organização Mundial de Saúde (OMS) com apenas dois dias da suspeita de uma nova virose respiratória. Além disso, foram tomadas medidas enérgicas e prontamente foi reconhecido o novo sorotipo do coronavírus (chamado de 2019-nCoV). O mercado de frutos-do-mar foi fechado no dia seguinte e os casos suspeitos e seus contactantes estão sendo mantidos em vigilância infecciosa e de sintomas, no que chamamos de quarentena! São cerca de 800 pessoas e mais da metade delas são profissionais da área da saúde.
A identificação rápida e a formulação uma estratégia de contingência do novo coronavírus, com medidas informativas para prevenção da sua transmissão, além da construção rápida (em 10 dias) de um hospital de grande porte (1000 leitos) para tratamento de casos suspeitos são méritos das autoridades chinesas.
O 2019-nCoV apresenta 70% de similaridade em termos de sequenciamento genético com o coronavírus da SARS. Chama a atenção que os sintomas iniciais da doença não são os de via aérea alta como espirros e rinorreia. Mas sim, aqueles de via aérea baixa, como por exemplo, dispneia e tosse. Aventa-se, portanto, que as mutações genéticas tenham propiciado que a infectividade do vírus fosse direcionada para as células da traqueia, brônquios e bronquíolos, com um comprometimento secundário dos alvéolos.
Tanto a SARS-CoV quanto a MERS-CoV são marcadas pelo potencial de transmissão nosocomial (intra-hospitalar) via aerossóis. Dessa forma, no atual surto de coronavírus, são também recomentadas medidas de proteção de vias aéreas, como uso de máscara N95 para proteção da equipe de saúde, além de isolamento respiratório, a fim de se evitar a propagação do vírus para outros pacientes.
Em uma análise publicada pelo The Lancet em 30/01/2020, foram reportados os achados clínicos de 99 pacientes sabidamente infectados pelo 2019-nCoV (diagnóstico feito por técnica de PCR – reação em cadeia da polimerase). A média de idade dos pacientes é de 55.5 anos, incluindo 67 homens e 32 mulheres. Apenas 50% tinham alguma doença pregressa. Metade deles esteve presente no mercado de frutos do mar de Wuhan. Foram reportados os seguintes sintomas, em ordem de prevalência:
- Febre 83%
- Tosse não produtiva 82%
- Dispneia 31%
- Mialgia 11%
- Confusão mental 9%
- Cefaleia 8%
- Dor de garganta 5%
- Dor torácica 2%
- Diarreia 2%
- Náusea e vômitos 1%
Em relação aos achados radiológicos, constam:
- Consolidação bilateral 75%
- Consolidação unilateral 25%
- Opacidade em vidro-fosco 14%
- Pneumotórax 1%
Desses 99 casos reportados, 17% desenvolveram síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). Cerca de 2% do total (ou 11% dos casos que cursaram com SDRA) faleceram em contexto de síndrome de disfunção orgânica múltipla e choque circulatório refratário.
Os achados bioquímicos são inespecíficos. O paciente pode desenvolver leucopenia ou leucocitose. A alteração mais comum é a redução da contagem de neutrófilos e um aumento relativo na contagem de linfócitos e de monócitos. Chama a atenção o alargamento das provas de coagulação (TTPa – tempo de tromboplastina parcial ativado, TAP – tempo e atividade de protrombina). Além disso, provas inflamatórias estão elevadas, como lactato desidrogenase (LDH), proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e ferritina.
Sobre o tratamento realizado, 76% necessitaram de uso de cateter nasal (de alto fluxo ou convencional), 13% fizeram uso de ventilação mecânica não invasiva e 4% com necessidade de intubação.
Suportes extra-corpóreos também foram utilizados: 9% dos pacientes necessitaram de terapia renal substitutiva (no caso foi utilizada diálise contínua) e 3% necessitaram de membrana de oxigenação extra-corpórea (ECMO).
Frente a incerteza do agente etiológico, em 76% dos casos foram prescritas medicações anti-viróticas (como oseltamivir, ganciclovir ou ritonavir com lopinavir), antibióticos (71%) e até mesmo antifúngicos (15%). Como medidas adjuvantes, foram administrados glicocorticoides para 19% dos casos e imunoglobulina para 27%.
O surto de 2019 parece ser menos grave que o de SARS e o de MERS, tanto em termos de letalidade quanto de transmissibilidade. No entanto, isso pode fazer com que mais casos permaneçam não diagnosticados.
O primeiro caso fora da China foi reportado em 13 de Janeiro de 2020 em um turista chinês que visitava a Tailândia e que não esteve presente no mercado atacadista de frutos do mar de Wuhan. Em 20 de Janeiro o vírus já havia chegado na América. Foi reportado o primeiro caso confirmado nos Estados Unidos: um paciente de 35 anos que havia retornado de uma viagem à Wuhan.
Diversos aspectos sobre o 2019-nCoV carecem de elucidação: qual o reservatório, via de transmissão, tempo de incubação, patogenicidade, achados de autópsia ou de anatomia patológica e resposta ao tratamento anti-viral. Dessa forma, a principal abordagem ainda é a sindrômica. Em outras palavras, casos que cursam com síndrome de disfunção orgânica múltipla recebem suporte ventilatório, agentes vasopressores ou inotrópicos, hemodiálise e, em poucas situações, membrana de oxigenação extra-corpórea (ECMO). Tudo isso, até que o organismo do paciente consiga combater a infecção, depurar o agente e “esfriar” o processo inflamatório.
A cada ano, vivenciamos surtos de zoonoses. Atualmente está em voga na literatura médica e não-médica os diversos coronavírus (SARS, MERS, 2019-nCoV). No entanto não podemos deixar de citar outras doenças viróticas cujo reservatório natural são animais silvestres: febre no Nilo Ocidental, Zika, Ebola, Dengue, Febre Amarela, Hanta-virose, gripe aviária, febre hemorrágica do Congo, etc.
Isso nos leva a crer que a saúde e o bem-estar da espécie humana está intimamente ligada à dos animais e de seu ambiente. Tivemos bons exemplos sobre a importância de nossa sociedade se estruturar, manter a vigilância, a resposta rápida ao surto e as pesquisas associadas ao novo patógeno. Compartilhar a experiência e o aprendizado de todas as regiões geográficas e, sobretudo, das diversas disciplinas é a chave para sustentar e levar adiante os progressos que têm sido feitos sobre o coronavírus.
Referências
- The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health — The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China, International Journal of Infectious Diseases 91 (2020) 264–266
- Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, Nanshan Chen*, Min Zhou*, Xuan Dong*, Jieming Qu*, Fengyun Gong, Yang Han, Yang Qiu, Jingli Wang, Ying Liu, Yuan Wei, Jia’an Xia, Ting Yu, Xinxin Zhang, Li Zhang, The Lancet, January 29, 2020
- Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China
Chaolin Huang*, Yeming Wang*, Xingwang Li*, Lili Ren*, Jianping Zhao*, Yi Hu*, Li Zhang, Guohui Fan, Jiuyang Xu, Xiaoying Gu, Zhenshun Cheng, Ting Yu, Jiaan Xia, Yuan Wei, Wenjuan Wu, Xuelei Xie, Wen Yin, Hui Li, Min Liu, Yan Xiao, Hong Gao, Li Guo, Jungang Xie, Guangfa Wang, Rongmeng Jiang, Zhancheng Gao, Qi Jin, Jianwei Wang, Bin Cao, The Lancet, January 24, 2020 - CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia, Junqiang Lei, MD • Junfeng Li, MD • Xun Li, MD • Xiaolong Qi, MD, Radiology 2020; 00:1, REVIEWS AND COMMENTARY • IMAGES IN RADIOLOGY
- Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance v3 31 January 2020 WHO/2019-nCoV/SurveillanceGuidance/2020.3
- First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States, Michelle L. Holshue, M.P.H., Chas DeBolt, M.P.H., Scott Lindquist, M.D., Kathy H. Lofy, M.D., John Wiesman, Dr.P.H., Hollianne Bruce, M.P.H., Christopher Spitters, M.D., Keith Ericson, P.A.-C., Sara Wilkerson, M.N., Ahmet Tural, M.D., George Diaz, M.D., Amanda Cohn, M.D., et al., for the Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team*, NEJM January, 31 2020